Употребление дизайнерских наркотиков как причина противопоказаний к работе на судне

Полный текст

Введение. Уровень заболеваемости наркоманией среди населения России остается высоким, однако официальные данные о распространенности наркотоксикомании носят противоречивый характер, поскольку способы распространения психоактивных веществ (ПАВ) постоянно совершенствуются, а современная зависимость продолжает видоизменяться, что, в свою очередь, создает трудности при выявлении «наркотизма» с установлением диагноза «наркомания». В настоящее время постепенно происходит замена ранее популярного в наркосреде спектра инъекционных наркотических средств и психотропных веществ (НСПВ) на более доступные и удобные в способе приема (пероральные, ингаляционные) препараты. Употребление кокаина, амфетаминов, каннабиноидов и никотинсодержащих изделий («снюс», «насвай», аэрозоли электронных сигарет и пр.), ставших «модным» увлечением среди значительной части современной молодежи, создает предпосылки для роста числа потенциально наркозависимых пациентов. Несмотря на профилактические меры, от этого нельзя полностью оградить и курсантов морских учебных заведений. Группа неинъекционных синтетических ПАВ постоянно пополняется новыми дизайнерскими средствами, механизм действия которых не изучен, а последствия хронической интоксикации не известны. Появившаяся у наркопотребителя возможность получения эйфории от использования подобных синтетических препаратов, совмещенная с ошибочным представлением об отсутствии медицинских последствий, возможно, является одной из причин низкой обращаемости за наркологической помощью. Кроме того, затруднено и выявление лиц, наркотизирующихся дизайнерскими ПАВ. Это связано с рядом объективных причин, в том числе с отсутствием следов от инъекций и характерных рубцов вдоль сосудов после регулярных введений опиоидных препаратов. Поэтому детекция интоксикации неинъекционными синтетическими ПАВ нередко происходит уже по месту выполнения фактической трудовой деятельности наркопотребителя при получении травм в результате нарушения правил техники безопасности или после совершения правонарушений. Указанная проблема вызвала необходимость постоянной разработки мер по противодействию незаконному потреблению и обороту НСПВ, что актуально не только для гражданского населения, но также для силовых ведомств развитых стран. В образовательных учреждениях, охваченных системой профессионального отбора, профилактика наркотизации среди кандидатов на службу и учебу осуществляется как за счет применения общепринятых мер ранней диагностики, так и за счет внедрения новых методик, направленных на выявление претендентов с аддиктивным поведением.

Разработка и совершенствование методик, направленных на выявление фактов эпизодического употребления ПАВ в указанной «целевой группе», перманентно остается приоритетным направлением, имеющим высокую практическую значимость. В настоящее время наиболее эффективным способом детекции интоксикации по-прежнему рекомендуется стандартное, в том числе внеплановое определение ПАВ в биосредах. Так, в частности, с 2019 г. в военно-морских силах Великобритании после получивших широкую огласку инцидентов, связанных с групповым употреблением плавсоставом катинона и кокаина, проводятся обязательные регулярные проверки на содержание ПАВ в биосредах у всех британских моряков, которые несут службу на подводных лодках. Считается также, что многие портовые и приморские города до сих пор отличаются высоким уровнем сопутствующих наркомании заболеваний, поскольку небезосновательно остаются перевалочными базами для наркотрафика дизайнерских наркотиков (ДН). Ситуация осложняется недостаточной подготовкой специалистов в области морской медицины, включая судовых врачей, психиатров-наркологов и других врачей, занимающихся медицинским отбором и освидетельствованием моряков на предмет годности к работе на судне.

Важным этапом в упорядочении мер по предупреждению наркомании в плавсоставе является принятие Приказа Минздрава России от 01.11.2022 N 714н «Об утверждении Порядка проведения медицинского осмотра на наличие медицинских противопоказаний к работе на судне, включающего в себя химико-токсикологические исследования наличия в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов, и формы медицинского заключения об отсутствии медицинских противопоказаний к работе на судне» (Зарегистрировано в Минюсте России 30.11.2022 N 71249). В соответствии с пп. 19–20 данного Приказа у осматриваемого в обязательном порядке иммунохимическими методами проводятся предварительные химико-токсикологические исследования мочи на следующие химические вещества, включая их производные, метаболиты и аналоги: опиаты, канабиноиды (с обязательным указанием их растительного и синтетического происхождения), фенилалкиламины (амфетамин, метамфетамин), синтетические катиноны, кокаин, метадон, бензодиазепины, барбитураты и фенциклидин. Подтверждающее химико-токсикологическое исследование проводится при наличия в образце мочи наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов, независимо от концентрации, а также вне зависимости от результатов предварительного химико-токсикологического исследования в случае выявления у осматриваемого врачом психиатром-наркологом не менее трех клинических признаков девиантного поведения, которые могут быть связаны в том числе и с употреблением ДН, не всегда выявляемых в биосредах организма наиболее распространенными иммунохимическими методами.

Поэтому в данной статье рассмотрены различные аспекты проблемы употребления ДН. Представлены классификации таких веществ, их распространенность в популяции, обсуждаются токсикологические вопросы наиболее распространенных ДН из групп синтетических каннабиноидов, синтетических катинонов и синтетических опиоидов.

Определение дизайнерских наркотиков. Под дизайнерскими наркотиками понимают новые психоактивные вещества, предназначенные для внедрения в нелегальный оборот. После появления на наркорынке таких соединений принимаются меры по включению их в ограничительные списки¹. Затем процесс повторяется: разрабатывается новый или используется уже синтезированный аналог запрещенного ПАВ. Такое явление называют игрой в кошки-мышки «A cat-and-mouse process», или «A cat-and-mouse game between regulators and illicit drug manufacturers».

Следует отметить, что термин «дизайнерские наркотики» чаще встречается в научных публикациях, в то время как в официальных документах Европейского мониторингового Центра по наркотикам и наркомании (The European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, EMCDDA) и Управления ООН по наркотикам и преступности (United Nations Office on Drugs and Crime, UNODC) используется понятие «новые психоактивные вещества» – new (novel) psychoactive substances².

Десятки новых ПАВ ежегодно появляются на наркорынке, в то время как попавшие в ограничительные списки наркотики исчезают из оборота. Например, за период с 2013 по 2017 г. таких агентов было не менее 60. Подобное многообразие веществ, отличающихся высокой токсичностью и выраженным наркогенным потенциалом, затрудняет оказание неотложной помощи при передозировках и проведение мероприятий по профилактике наркоманий.

Классификации дизайнерских наркотиков. Чаще ДН распределяются в различные группы по принципу химического строения (индолы, фенилэтиламины, аминоинданы, бензофураны, синтетические катиноны и пр.), а также нейромедиаторной системы-мишени (опиоиды, синтетические каннабиноиды). В некоторых случаях новые ПАВ объединяют в зависимости от ведущего поведенческого эффекта (психостимуляторы, галлюциногены, эмпатогены³ и т. д.).

Специалисты UNODC выделяют следующие группы дизайнерских наркотиков: аминоинданы, галлюциногены, триптамины, паперазины, производные фенциклидина, фенилэтиламины, синтетические катиноны, синтетические каннабиноиды, опиоиды и др. При этом общее число новых ПАВ, выявленных с 2009 по 2016 г., составило 739 наименований (данные правоохранительных органов 106 стран). Наибольшее число приходилось на синтетические каннабиноиды, синтетические катиноны и фенилэтиламины (соответственно 32, 19 и 18 %). К 2022 г. число обнаруженных в мире новых ДН превысило 1000 веществ. Ежегодно EMCDDA представляет новые ПАВ, выявленные в странах Евросоюза. Они классифицируются преимущественно по принципу структурного сходства (см. таблицу).

 

Таблица. Новые ПАВ, выявленные в незаконном обороте в странах ЕС (по данным ежегодных отчетов EMCDDA)

Table. New surfactants identified in illicit trafficking in EU countries (according to annual reports of EMCDDA)

Химическая группа1	Год												Σ
	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016
Синтетические каннабиноиды				1	9	11	23	30	29	30	24	11	1682
Фенилэтиламины	3		4	1	5	5	5	14	14	9	9	6	75
Синтетические катиноны	1			6	4	15	8	5	7	31	26	14	117
Арилалкиламины									73	4	4	3	18
Опиоиды									5	5	4	9	23
Бензодиазепины							24		2	4	5	6	19
Триптамины	7		1	2	2	1		4	1	5	3		26
Аминоинданы		1				1	1		1				4
Арилциклогексиламины									1		2	6	9
Пиперидин/пирролидины							1		1		6	1	9
Пиперазины	2	3	2			1		1	1		3		13
Аминоалкилбензофураны		1				1	2						4
Производные амфетамина	1	2	1				1						5
Производные фенциклидина и кетамина						2	1						3
Вещества растительного происхождения			3	2		15							6
Синтетические производные кокаина				1		1							2
Алифатические амины						1							1
Вещества других химических групп			4		4	1	56	19	12	137	12	10	80
Всего	14	7	15	13	24	41	49	738	81	101	98	66	582

Примечания: ¹Химическая принадлежность новых ПАВ в ежегодных докладах EMCDDA может варьировать. Наиболее стабильные группы наркотиков – синтетические каннабиноиды, фенилэтиламины, синтетические катиноны, пиперазины, триптамины. Группа «вещества других химических групп» более разнородна. Так, если в 2012 г. бензодиазепины (флубромазепам и диклазепам) вынесены в отдельную группу «бензодиазепины», то бензодиазепины феназепам и этизолам в докладе 2011 г. включены в группу «designer medicines». В этой группе, кроме бензодиазепинов, – психостимуляторы этилфенидат, камфетамин, 5-гидрокситриптофан и другие соединения.

² Общее количество синтетических каннабиноидов, выявленных в незаконном обороте в странах Евросоюза в 2008–2016 гг. – 168 наименований. Сумма агентов, отраженных в строке «Синтетические каннабиноиды» – 167, поскольку препарат JWH-302 включен в списки позднее (см. примечание 8). По данным UNODC, за период 2008-2016 гг. во всем мире в нелегальном обороте обнаружено более 240 синтетических каннабиноида.

³ По мнению R. A. Glennon (2014), арилалкиламины целесообразно делить на две группы: индолалкиламины и фенилалкиламины с общей формулой «Ar-C-C-N», где Ar (арил) представлен индолом (индолалкиламины), либо фенилом (фенилалкиламины). Какие конкретно вещества включены в группу ариламинов, из материалов докладов EMCDDA не совсем понятно.

⁴ См. примечание 1.

⁵Это алкалоид ареколин, относящийся к агонистам мускариновых рецепторов.

⁶ В списке EMCDDA – 7 агентов, обозначенных как «designer medicines». В данной таблице эти 2 препарата бензодиазепинового ряда вынесены в соответствующую строку.

⁷В этом списке отчета за 2014 г. встречаются ПАВ, которые можно было бы включить в имеющиеся в данной таблице строки diphenidine и 2-MeO-diphenidine в группу «Производные фенциклидина и кетамина», мезембрин – в группу «Вещества растительного происхождения». Для других такая задача неразрешима, например, для нейролептика кветиапина.

⁸ В отчете «EMCDDA-Europol 2013 Annual Report_final» указаны 74 агента, хотя в отчете за 2012 г. фигурировала цифра 73. Дополнительно включен синтетический каннабиноид JWH-302.

Notes: ¹ The chemical identity of new surfactants in EMCDDA annual reports may vary. The most stable groups of drugs are synthetic cannabinoids, phenylethylamines, synthetic cathinones, piperazines, and tryptamines. The group “substances of other chemical groups” is more heterogeneous. Thus, if in 2012 the benzodiazepines (flubromazepam and diclazepam) were placed in a separate group “benzodiazepines”, then the benzodiazepines phenazepam and etizolam in the 2011 report were included in the group “designer medicines”. In this group, in addition to benzodiazepines, there are psychostimulants ethylphenidate, camphetamine, 5-hydroxytryptophan and other compounds.

² The total number of synthetic cannabinoids identified in illicit trafficking in the European Union in 2008-2016. – 168 titles. The total of agents included in the line “Synthetic cannabinoids” is 167, since JWH-302 was included in the lists later (see note 8). According to UNODC, for the period 2008-2016. More than 240 synthetic cannabinoids have been found in illegal circulation around the world.

³According to R.A. Glennon (2014), it is advisable to divide arylalkylamines into two groups: indolealkylamines and phenylalkylamines with the general formula “Ar-C-C-N”, where Ar (aryl) is represented by indole (indolealkylamines) or phenyl (phenylalkylamines). It is not entirely clear from the materials of the EMCDDA reports which specific substances are included in the group of arylamines.

⁴See note 1.

⁵It is an arecoline alkaloid and is a muscarinic receptor agonist.

⁶The EMCDDA list includes 7 agents designated as “designer medicines”. In this table, 2 benzodiazepine drugs are listed in the corresponding line.

⁷In this list of the 2014 report, there are surfactants that could be included in the rows available in this table: diphenidine and 2-MeO-diphenidine - in the group “Phencyclidine and ketamine derivatives”, mesembrine - in the group “Substances of plant origin”. For others, this task is impossible, for example, for the antipsychotic quetiapine.

⁸ The EMCDDA-Europol 2013 Annual Report_final lists 74 agents, although the 2012 report listed 73. Additionally, the synthetic cannabinoid JWH-302 is included.

 

Весьма обширный список ДН представлен на сайте Wikipedia, the free encyclopedia. Выделены 11 классов веществ, различающихся как по химическому строению, так и по вызываемым поведенческим нарушениям. Каждый класс, кроме того, включает по нескольку групп и подгрупп. Общее число соединений на начало 2018 г. – 699.

Психоделики, в том числе амиды лизергиновой кислоты (1P-LSD, ALD-52, AL-LAD, LSZ и др.), триптамины (5-MeO-DMT, 5-MeO-DPT, 5-MeO-EiPT, 4-AcO-DALT и др.), бензофураны (5-MeO-DiBF и Dimemebfe), фенилэтиламины (Allylescaline, Proscaline, 2C-C, 2C-D, 25B-NBOH, DOB и др.).

Диссоциативные вещества («диссоциативы»), в том числе арилциклогексиламины (2-Fluorodeschloroketamine, 3-HO-PCP, Deschloroketamine и др.), диарилэтиламины (2-Chloro-Ephenidine, Fluorolintane, Methoxphenidine и др.), разные (Dizocilpine, Glaucine и PD-137889).

Пиперазины (2C-B-BZP, 4-FPP, Benzylpiperazine и др.).

Эмпатогены, в том числе замещенные метилендиоксифенилэтиламины (5-Methoxymethylone, Butylone, MBDB и др.), бензофураны (5-APB, 5-EAPB, 5-MAPB и др.), разные полициклические фенилэтиламины (MDMAI, 5-APDI, MEAI и др.), триптамины (αET, 5-MeO-αET и др.), амфетамины (2-BA, 4-CA, 4CMA и др.).

Стимуляторы, в том числе амфетамины (2-FA, 2-FMA, 2-MA и др.), катиноны (2-Chloromethcathinone, 4-Methylcathinone, Buphedrone и др.), пирролидинофеноны (Methylenedioxypyrovalerone, Pyrovalerone, α-Pyrrolidinohexiophenone и др.), тиофены (Thiopropamine, Methiopropamine и Thiothinone), тропаны и пиперидины (2-Diphenylmethylpyrrolidine, 4’-Fluorococaine, HDEP-28 и др.), оксазолидин 4,4’-Dimethylaminorex, фенилморфолины (Isophenmetrazine, 3-Fluorophenmetrazine, Viloxazine и др.), разные (1,3-Dimethylbutylamine, Diclofensine, Homomazindol и др.).

Седативные вещества, в том числе опиоиды (3-Methylbutyrfentanyl, 3-Methylfentanyl, Acrylfentanyl и др.), бензодиазепины (Flubromazepam, Flubromazolam, Flunitrazolam и др.), аналоги оксибутирата натрия (γ-Butyrolactone, 1,4-Butanediol и др.), аналоги метаквалона (Afloqualone, Etaqualone, Mebroqualone и др.), разные (2-Methyl-2-butanol, 2-Methyl-2-pentanol, Pagoclone и др.).

Синтетические каннабиноиды, в том числе «классические»⁴ каннабиноиды, производные индола и индазола (JWH-018, MDMB-FUBICA, 5F-APINACA, HU-210 и др.).

Андрогены, в том числе аналоги тестостерона и дигидротестостерона, эстраны, селективные модуляторы андрогеновых рецепторов, прочие (Adrenosterone, Drostanolone, Dimethandrolone и др.).

Петиды, в том числе аналоги соматотропин-рилизинг-фактора и агонисты соответствующих рецепторов, прочие (CJC-1293, GHRP-2, BPC-157 и др.).

Ингибиторы фосфодиэстеразы ФДЭ-5 (Acetildenafil, Aildenafil, Sulfoaildenafil и др.).

Ноотропы (Alagebrium, Pramipexole, Pyritinol и др.).

В приведенной классификации не все соединения являются наркотическими средствами и психотропными веществами. Кроме того, представленный список ДН не является исчерпывающим. Например, в нем отсутствуют сведения о синтетических каннабиноидах, появившихся на наркорынке в 2016-2017 гг. (CUMYL-5-F-P7AICA, CUMYL-4CN-B7AICA и др.).

По-видимому, создание адекватной классификации ДН является сложной, а, возможно, и невыполнимой задачей. Это затрудняется непрерывным ростом количества таких соединений и появлением новых химических групп, объединяющих ДН. Нельзя не учитывать многовекторность нейрохимических, нейрофизиологических, поведенческих и токсических эффектов новых ПАВ.

Приобщенность населения к дизайнерским наркотикам и последствия злоупотребления ими. В соответствии с данными доклада ООН «World Drug Report, Pt. 2, 2017», в 2015 г. общее число людей на планете, употребивших хотя бы 1 раз в год запрещенное ПАВ⁵, составило 255 млн (около 5,3 % от всей человеческой популяции). В основном это относится к использованию конопли, амфетаминов, опиоидов. Численность же употреблявших новые ПАВ установить сложно. Имеются отдельные исследования в некоторых странах, посвященные этому вопросу.

Например, в Германии годовая распространенность употребления ДН⁶ составила 0,9 % среди людей в возрасте 18–64 лет (данные за 2015 г.). Среди европейской молодежи (15–24 лет) годовая распространенность новых ПАВ достигала 3 %, а употребляли их хотя бы 1 раз в жизни 8 % респондентов (данные за 2014 г., общее число опрошенных – 13 128 чел.).

Выпускники 12-го класса в США стали меньше употреблять синтетические каннабиноиды (СК). Так, если в 2011 г. число выпускников, пробовавших СК хотя бы 1 раз в год, составило 11,4 % от всей выборки, то в 2016 г. соответствующее значение снизилось до 3,5 %. Распространенность употребления марихуаны за данный период практически не менялась (~ 35 %).

Судя по данным социологических опросов, среди студентов Ижевска знакомы с наркотическими средствами, в том числе и с дизайнерскими наркотиками (синтетические катиноны, синтетические каннабиноиды, галлюциногены), 19 % респондентов. Из них 7,6 % употребляли наркотические средства многократно – от 3–5 раз до нескольких раз, 11,5 % пробовали наркотики 1-2 раза. Остальные 80 % студентов, ответили, что пробовать наркотики им не приходилось. Возможно, представленные данные можно с определенной долей вероятности экстраполировать и на студентов (курсантов) системы подготовки судовых специалистов.

Проведен анализ большого (881) массива публикаций, посвященных распространению синтетических каннабиноидов и синтетических катинонов (преимущественно психостимулирующего действия) в различных популяциях населения стран Западной Европы, Австралии и Северной Америки. Результаты свидетельствуют о более высокой распространенности использования синтетических катинонов в сравнении с синтетическими каннабиноидами. В частности, в генеральной популяции распространенность использования синтетических катинонов составляет около 4 %, тогда как для синтетических каннабиноидов – менее 1 %.

Этой тенденции соответствуют сведения о понижении числа передозировок СК в США (данные American Association of Poison Control Centers). Число подобных случаев в стране составило по годам: 2011 – 6968, 2012 – 5230, 2013 – 2668, 2014 – 3682, 2015 – 7779, 2016 – 2695, 2017 – 1950. Постепенное увеличение доли стимуляторов (включая и синтетические катиноны) на нелегальном рынке при одновременном снижении количества синтетических каннабиноидов является общемировой тенденцией, о чем сообщают специалисты UNODC.

Однако появление новых синтетических каннабиноидов, как правило, сопровождается возрастанием числа передозировок, в том числе и смертельных. В нашей стране примером могут являться случаи употребления препарата MDMB-FUBINACA (синоним: MDMB(N)-Bz-F, MDMB-FUBINACA, DMB-FUB, производное метилбутаноатиндазолкарбоксамида), а в США – вещества ADB-FUBINACA (производное 1-амино-1-оксобутаниндазолкарбоксамида) и CUMYL-4CN-BINACA (синоним: SGT-78, CUMYL-CYBINACA, CUMYL-CB-PINACA, производное N-бензилиндазолкарбоксамида). В странах Евросоюза массовые отравления, в том числе 28 случаев со смертельным исходом, связаны с появлением на наркорынке агента MDMB-CHMICA (производное метилбутаноатиндолкарбоксамида). Следовательно, новые СК, появляющиеся регулярно на наркорынке, отличаются высокой токсичностью.

В последние годы отмечается повышение числа новых дизайнерских опиоидов на наркорынке. В странах Евросоюза эта величина составила по годам: 2013 – 5, 2014 – 5, 2015 – 4, 2016 – 9. Соответственно, нередки передозировки этими агентами, в том числе и со смертельным исходом. В 2016 г. отмечено 42 смертельных отравления акрилоилфентанилом. Реальная цифра смертельных отравлений новыми опиоидами, конечно, больше, так как подобные наркотики продаются на нелегальном рынке под брендом «героин» (чаще это – смесь героина с карфентанилом, или смесь окфентанила с кофеином и парацетамолом).

В США количество смертельных передозировок синтетическими опиоидами с 2012 г. по 2015 г. возросло на 265 % в основном за счет смертельных отравлений производными фентанила. В 2019 г. в США число летальных передозировок наркотических средств и психоактивных веществ составило 70 630 случаев. От отравления синтетическими опиоидами умерли 36 359 человек. Для сравнения смертельных передозировок героина и кокаина зафиксировано соответственно 14 019 и 15 883. Прирост всех смертельных отравлений ПАВ в США с 2010 по 2018 г. составил 1,8. Соответствующее значение для синтетических опиоидов – 12,1, для психостимуляторов (преимущественно метамфетамин) – 8,7, для героина – 4,6, для кокаина – 3,8. Предполагается, что в США к 2025 г. число смертельных передозировок опиатов/опиоидов приблизится к 82 000.

Косвенным показателем распространенности ДН являются данные правоохранительных органов о количестве изъятий наркотиков и массе конфискованных веществ⁷. Так, в странах Евросоюза в последние годы из синтетических каннабиноидов чаще изымались AM-2201, MDMB-CHMICA, AB-FUBINACA, MAM-2201 и XLR-11 (5F-UR-144). Наиболее распространенными синтетическими катинонами являлись мефедрон, его изомеры 2-MMC и 3-MMC, пентедрон, α-пирролидиновалерофенон и 3′,4′-метилендиоксипировалерон. Среди опиоидов чаще были конфискованы ацетилфентанил, акрилоилфентанил, карфентанил, фуранилфентанил, AH-7921, MT-45 и др. (см. рисунок).

 

Рис. Структуры дизайнерских наркотиков, наиболее распространенных в странах Евросоюза

Fig. Structures of designer drugs most common in EU countries

 

Как следует из докладов Управления ООН по наркотикам и преступности, объемы изымаемых из незаконного оборота новых ПАВ за период 2012–2015 гг. колебались в пределах 23–54 т. Для сравнения: в 2015 г. марихуаны и гашиша конфисковано более 7 тыс. т, кокаина – 864 т, опия – 587 т, героина и морфина – 90 т.

Предпринимались попытки оценить гендерные различия в приобщенности молодых людей (16–24 года) к дизайнерским наркотикам в странах Евросоюза. В Англии, Албании, Грузии, Греции, Черногории, Нидерландах, Молдове, Уэльсе и на Кипре число юношей, пробовавших новое ПАВ хотя бы 1 раз в год, было достоверно выше в сравнении с девушками, тогда как в Чехии и Исландии наблюдалась противоположная картина. Гендерных различий в частоте употребления ДН в Германии не выявлено.

В завершении раздела следует отметить, что экономический ущерб, связанный со злоупотреблением дизайнерскими наркотиками, не изучен. Нет обобщающих данных о смертности, заболеваемости, инвалидизации. Это не позволяет определить роль, которую оказывает распространение новых ПАВ на наркологическую ситуацию конкретной страны. Можно лишь предполагать, что подобное влияние значительно слабее в сравнении с воздействием наркотизации «классическими» наркотическими средствами и психотропными веществами (героин, метамфетамин, каннабис, кокаин и др.). Неблагоприятным фактором является избирательное распространение ДН в молодежной среде. В этом случае потребление новых ПАВ молодыми людьми становится фактором риска формирования зависимости от других (так называемых «тяжелых») наркотиков, например, метамфетамина, героина, кокаина и др.⁸

Токсикологическая характеристика дизайнерских наркотиков. Рассмотрим механизмы токсичности новых ПАВ трех наиболее важных групп: синтетических каннабиноидов, синтетических катинонов и синтетических опиоидов. Их объединяет способность модулировать различные нейромедиаторные системы, что обеспечивает высокую токсичность и выраженный наркогенный потенциал.

Синтетические каннабиноиды – наиболее многочисленная группаДН. Свое название эти соединения получили вследствие сходства нейрохимических, поведенческих и наркогенных эффектов с основным алкалоидом конопли Δ⁹-тетрагидроканнабинолом. К агонистам относятся СК каннабиноидных рецепторов первого и второго подтипов (CB₁- и CB₂-рецепторы). Рецепторы первого подтипа находятся преимущественно в ЦНС, а CB₂-рецепторы локализуются в периферических органах. В головном мозге млекопитающих наибольшая плотность CB₁-рецепторов отмечена в гиппокампе, базальных ганглиях, коре больших полушарий, миндалине и мозжечке. Поведенческие эффекты CB₁-агонистов, по-видимому, связаны именно с такой локализацией рецепторов. CB₁-рецепторы преимущественно расположены на пресинаптических окончаниях нейронов иной химической принадлежности (пресинаптические гетерорецепторы) и регулируют высвобождение различных нейромедиаторов: моноаминов, ацетилхолина, возбуждающих и тормозных аминокислот, нейропептидов и т. д.

Для реализации токсических эффектов СК наиболее важна активация каннабиноидных рецепторов первого подтипа, что приводит к эйфории, седации, ослаблению спонтанной двигательной активности, каталепсии, обезболивающим эффектам, гипотермии. Совокупность перечисленных поведенческих и физиологических эквивалентов составляет основу наркогенного потенциала каннабиноидов. Если говорить о влиянии на психическую сферу человека, к этим эффектам можно добавить также галлюциногенное действие.

Активация СВ₂-рецепторов сопровождается модуляцией иммунных систем, митотической активности клеток и их апоптоза, процессов нейродегенерации и др. Среди агонистов CB₂-рецепторов ведется поиск перспективных лекарственных средств для лечения болезни Альцгеймера, хореи Гентингтона, рассеянного склероза, ожирения, шизофрении, последствий закрытой травмы головного мозга, алкоголизма и других видов патологии.

Следовательно, модуляция каннабиноидных рецепторов под влиянием СК отражается на процессах нейротрансмиссии, синаптической пластичности, обучения и памяти. Имеются сведения о способности оказывать цитотоксическое действие, но делать окончательное заключение по данному вопросу преждевременно.

Считается, что синтетические каннабиноиды по токсичности и наркогенной активности превосходят натуральный каннабиноид – Δ⁹-ТГК. Этому есть причины:

• более высокое сродство СК к СВ₁-рецепторам;
• в процессе биотрансформации СК образуется нескольких биологически активных интермедиатов (при метаболизме Δ⁹-ТГК – только один активный промежуточный продукт);
• при курении травяных смесей возможно поступление в организм сразу нескольких СК, каждый из которых значительно превосходит Δ⁹-ТГК по сродству к СВ₁-рецепторам. Может иметь место как суммация эффектов, так и взаимное потенцирование токсического действия.

Не следует также забывать, что курительные смеси, содержащие СК, имеют в составе и другие биологически активные субстанции: сальвинорины, производные лизергиновой кислоты, компоненты цветов голубого лотоса, ПАВ других групп (галлюциногены, энтактогены, психостимуляторы и пр.). Данные агенты могут модифицировать токсические эффекты синтетических каннабиноидов. Поиск каннабиноидов с определенной терапевтической активностью предполагает синтез все новых соединений, среди которых встречаются агенты с высоким сродством к СВ₁-рецепторам. Многие из вновь синтезированных агентов были внедрены в нелегальный оборот. Первыми синтетическими каннабиноидами на наркорынке стали нафтоилиндол JWH-018 и циклогексилфенол CP-47494-C8 (2008 г.). В последующем появились другие нафтоилиндолы (JWH-019, JWH-019, JWH-073, JWH-122 и др.), бензоилиндол AM-694, «классический» каннабиноид HU-210 и наркотики других химических групп. Основной формой распространения СК были курительные смеси с различными названиями: Spice Gold, Spice Diamond, Spice Silver, Zoom, Ex-ses, Pep Spice, Yucatan Fire, Dream, Magic Gold, K-2, Summit, Lion’s Tail, Buzz, Pulse, Chill Out и др. В СМИ Европы их чаще называют «спайсами», а в США – «K2⁹».

Ведущими клиническими проявлениями токсичности СК у животных являются наркогенное, обезболивающее, каталептогенное и гипотермическое действия, иммуносупрессия, изменение пищевого поведения, угнетение спонтанной двигательной активность. У людей отмечают тахикардию, гипертензию, галлюцинации, психотические реакции, угнетение функции внешнего дыхания, нарастание суицидальной активности и иные эффекты. У потребителей курительных смесей нередки передозировки. Сообщается также и о смертельных случаях при острых отравлениях. Лечение состоит в детоксикации организма и применении симптоматических средств. Антидотная терапия не разработана.

Синтетические катиноны. Эти соединения принадлежат к ПАВ психостимулирующего действия. Группа психостимуляторов включает кокаин, амфетамин, метамфетамин, кат и синтетические психостимуляторы второго поколения¹⁰ (синтетические катиноны, пиперазины, 2-аминоинданы, пипрадролы, 2-аминотетралины, бензофураны). Наиболее многочисленным классом считаются синтетические катиноны, получившие на наркорынке названия «bath salts» – «соли для ванн» или «plant food» – «удобрения для растений». Нередко синтетические психостимуляторы, в том числе и синтетические катиноны, объединяют в группу амфетаминоподобных стимуляторов «amphetamine-type stimulants, ATS». Иногда к психостимуляторам причисляют и 3,4-метилендиоксиметамфетамин (MDMA, «экстази»).

Первыми синтетическими психостимуляторами стали амфетамин и метамфетамин. Синтез амфетамина выполнен в 1887 г. в Германии Лазером Еделяну, а метамфетамина в – 1893 г. в Японии Нагаи Нагаёси. Оба препарата внедрялись в клиническую практику в качестве антидепрессантов со стимулирующей активностью. Кроме того, их применяли как средство повышения боеспособности военнослужащих, широко использовали во второй мировой войне во многих армиях. В настоящее время появляются сведения об их использовании военнослужащими ВСУ в период проведения СВО. В это же время оба агента распространялись на наркорынке в дополнение к кокаину.

Первым синтетическим катиноном стал меткатинон (эфедрон). В СССР в 30–40-е гг. 20-го столетия наркотик применялся как антидепрессант. Психостимуляторы больше известны как наркотические средства. Еще в конце 19-го в. началась эпидемия кокаиновой наркомании, в результате чего оборот данного ПАВ был запрещен во многих странах. Сменившие кокаин амфетамин и метамфетамин также вызывали синдром зависимости, что потребовало ограничения их оборота. Результатом стало появление на наркорынке новых психостимуляторов: синтетических катинонов, бензофуранов, пиперазинов и др. В частности, в Европе активное внедрение синтетических катинонов началось в 2008 г. В последние годы происходит непрерывный прирост числа синтетических катинонов на наркорынке стран Евросоюза (см. табл.) и в США. Например, в США до 2011 г. основными наркотиками данной группы были мефедрон, 3',4'-метилендиоксипировалерон (MDPV), метилон, нафирон, 4-фторметкатинон (флефедрон), 3-фторметкатинон, метедрон и бутилон. ПАВ перечисленной группы относили к первой генерацией «солей для ванн». На наркорынке чаще встречались MDPV, мефедрон и метилон, занимая до 98 % от всего нелегального рынка синтетических катинонов. После 2011 г. в незаконном обороте во многих стран появились синтетические катиноны 2-го поколения: 4-метил-N-этилкатинон, 4-метил-α-пирролидинопропиофенон, α-пирролидинопентиофенон, пентедрон, пентилон. Нынешняя популярность синтетических катинонов является отражением динамических процессов, сопутствующих феномену «дизайнерские наркотики», когда после запрета очередного ПАВ, на наркорынок немедленно поступает его легальная альтернатива.

Механизмы токсичности синтетических катинонов основаны на возбуждении моноаминергических систем головного мозга и организма в целом. Активация названных систем обусловлена накоплением моноаминов (дофамина, норадреналина и серотонина) в синаптической щели. Нейрохимическими мишенями наркотиков считаются системы обратного захвата (реаптейка) моноаминов на пресинаптических мембранах и на мембранах синаптических пузырьков:

• система транспорта дофамина (dopamine transporter – DAT) обеспечивает его транспорт из синаптической щели в пресинаптическое пространство;
• система транспорта норадреналина (norepinephrine transporter – NET) обеспечивает транспорт норадреналина из синаптической щели в пресинаптическое пространство;
• система транспорта серотонина (serotonin transporter – SERT) обеспечивает транспорт серотонина из синаптической щели в пресинаптическое пространство;
• везикулярный транспортер моноаминов (vesicular monoamine transporter 2 –VMAT2) обеспечивает перемещение моноаминов из цитозоля пресинаптического пространства в синаптические пузырьки.

Ингибирование DAT, SERT и NET синтетическими катинонами сопровождается ослаблением обратного захвата моноаминов и нарастанием их концентрации в синаптической щели (такой механизм токсичности свойствен кокаину). Кроме того, данные ДН могут также выступать в качестве субстратов систем транспорта моноаминов, т. е. после взаимодействия с транспортером вещество перемещается в цитозоль пресинаптического окончания и инициирует реверсивный транспорт моноамина. Другими словами, система реаптейка начинает «выкачивать» нейромедиатор из пресинаптического пространства в синаптическую щель (такой механизм свойствен амфетамину и метамфетамину). Подобные наркотики называют релизерами.

Наконец, третий механизм фармакологической активности катинонов – ингибирование системы транспорта нейромедиаторов-моноаминов в синаптические пузырьки (система VMAT2). В результате моноамины накапливаются в цитоплазме пресинаптического окончания, что облегчает их последующее высвобождение в синаптическую щель.

В соответствии с приведенными выше сведениями нейрохимический профиль синтетических катинонов позволяет распределить их в следующие группы:

• катиноны, являющиеся неселективными ингибиторами систем транспорта моноаминов, т. е. по механизму действия напоминают кокаин. В эту группу включают мефедрон, метилон, этилон, бутилон, нафирон. Нафирон, кроме того, проявляет свойства релизера серотонина, что приближает его к «экстази»;
• катиноны, являющиеся релизерами моноаминов и напоминающие по нейрохимическому профилю амфетамин и метамфетамин (катинон, меткатинон, флефедрон). Наиболее характерным для них считается усиление высвобождения дофамина;
• пировалерон и метилендиоксипировалерон являются мощными и селективными ингибиторами реаптейка дофамина и норадреналина и не обладают свойствами релизеров моноаминов. Следовательно, по механизму действия они напоминают кокаин.

Клиническая картина интоксикации синтетическими катинонами сходна с таковой для «классических» психостимуляторов: после приема препарата повышается двигательная активность, ускоряется мышление, возникает чувство эйфории, нарастает сексуальное влечение. Дальнейшее развитие отравления сопровождается присоединением галлюцинаций, паранойи, бессонницы, ажитации, суицидальных мыслей. Признаками симпатомиметического действия являются мидриаз, тахикардия, гипертония. Отмечены случаи судорог, серотонинового синдрома, рабдомиолиза, поражения почек и иных осложнений. Нередки и смертельные передозировки.

Оказание неотложной помощи состоит в проведении детоксикации организма и применении симптоматических средств. Специфические антидоты не разработаны.

Синтетические опиоиды относятся к большой группе соединений, модулирующих опиоидергические нейромедиаторные системы. Следует различать понятия «опиаты» и «опиоиды». Опиатами являются морфин и другие алкалоиды опия (кодеин, носкапин или наркотин, папаверин, тебаин, неопин, протопин, порфироксин, криптопин, псевдоморфин, лауданозин и др.). Опиоиды (т.е. напоминающие опиаты) – большая группа веществ различной химической структуры, сходная по фармакологической активности с опиатами. Сюда включают опиоидные пептиды эндорфины, энкефалины, динорфины (естественные лиганды опиоидных рецепторов), а также синтетические гетероциклические агенты промедол, фентанил, трамал и др.

Первым в этом ряду стоит героин (лучше называть его полусинтетическим опиоидом). Препарат синтезирован в 1874 г. посредством ацетилирования опия. Его анальгетическая активность в несколько раз превосходила соответствующий показатель для морфина, но и наркогенный потенциал также был выше. Поэтому связываемые с героином надежды медиков на получение безопасного болеутоляющего средства не оправдались, и в начале 20-го в. препарат стали относить к запрещенным наркотикам. Ограниченное применение героин получил в некоторых странах в качестве средства купирования тяжелого опийного абстинентного синдрома.

К полусинтетическим опиоидам принадлежит также дезоморфин. В России рост его потребления наблюдался в 2007–2009 гг. Сленговые названия препарата «крокодил», «седло» и др. Сырьем являлись кодеинсодержащие аптечные препараты, находящиеся в свободной продаже. Для грызунов дезоморфин токсичнее морфина в 5 раз, а по анальгетической активности превосходит его в 9 раз. Наркогенный потенциал также выше. Однако по длительности действия (2–4 ч) уступает морфину. Для потребителей препарат представляет серьезную опасность также по причине высокой гепато- и нейротоксичности из-за присутствия многочисленных примесей. Считается, что в 2011-2012 гг. дезоморфин занял не менее четверти наркорынка героина. Название «крокодил», как полагают, связано с интенсивными процессами десквамации эпидермиса, приобретением кожей характерного серовато-зеленого оттенка и образованием язв у дезоморфиновых наркоманов. Для снижения распространения дезоморфина с 2012 г. оборот кодеинсодержащих препаратов в РФ ограничен.

Метадон (6-диметиламино-4,4-дифенил-3-гептанон) – синтетический опиоид, впервые полученный в 1937 г. в Германии Максом Бокмюлем и Густавом Эрхартом с использованием дифенилацетонитрила и диметиламин-2-хлорпропана. При более простом синтезе в качестве прекурсора использовалась дифенилбутансульфокислота. Первоначальное название – долафин. В 1942 г. был налажен промышленный выпуск препарата амидон, использовавшегося в качестве анальгетика в экспериментальных целях. Другие названия лекарственных форм метадона: гептадон, физептон, долофин, фенадон и др. Нынешнее название препарат получил лишь в 1954 г. Сленговые названия: «белый (розовый) китаец», «лошадка», «мет», «мед», «done», «virgin stuff» и др. При этом следует помнить, что под названием «белый китаец» могут выступать и другие опиоиды, например, производные фентанила.

Некоторое время метадон использовали в качестве анальгетика, поскольку его обезболивающие эффекты сопоставимы с таковыми для морфина. Действие препарата продолжается до 24 ч и более, он значительно эффективнее морфина при приеме внутрь. Толерантность к метадону развивается медленно.

В 1964 г. V. Dole и M. Nyswander разработали методику использования метадона при заместительной терапии героиновой зависимости. Первые результаты оказались положительными: удержание опийных наркоманов в ремиссии на фоне метадона значительно возросло, снизилось число преступлений, связанных с наркотиками, происходила социализация больных, уменьшился риск возникновения сопутствующих заболеваний (вирусные гепатиты, ВИЧ-инфицирование) и пр. Однако к середине 1970-х гг. стало понятно, что препарат обладает выраженным наркогенным потенциалом, способен вызывать смертельные передозировки, наконец, он стал распространяться на наркорынке.

В России оборот метадона запрещен, хотя дискуссия о целесообразности его включения в схемы терапии опийной наркомании продолжается. При этом следует заметить, что позиция ВОЗ по данному вопросу давно определена: метадон может быть рекомендован для проведения заместительной терапии при опиатной зависимости. В странах, где метадон используется для заместительной терапии, его выпускают в растворах, таблетках. Суточная доза в 5–10 мг выдается пациенту в специальных пунктах под контролем врача. Доза 40–50 мг для интактных людей – смертельна.

С конца 70-х гг. 20-го века на наркорынке начался период внедрения запрещенных производных фентанила: альфаметилфентанила, 3-метилфентанила и др. Появление в продаже таких психоактивных веществ сопровождалось резким возрастанием смертельных передозировок у наркоманов. Причина заключалась в том, что фармакологическая активность производных фентанила значительно выше по сравнению с опиатами. За период 1979–1988 гг. отмечены случаи массовых отравлений синтетическими опиоидами в США (α-метилфентанил, 3-метилфентанил, 4-фторфентанил). Число смертельных передозировок превысило 100 случаев. В последние годы ситуация только ухудшилась. Например, в США (данные по 27 штатам) число смертельных отравлений синтетическими опиоидами возросло с 3105 в 2013 г. до 5544 в 2014 г. В это число вошли и случаи смертей от отравлений опиоидами лекарственными препаратами. В США смертность (1 случай на 100 тыс. чел.) от героина за период 2006–2012 гг. составила 0,17, тогда как в 2013–2015 гг. она достигла величины 0,33 (двукратный прирост). В те же периоды наблюдения смертность от синтетических опиоидов составили соответственно 0,01 и 0,6 (прирост в 60 раз). Если учитывать смерти, вызванные приемом смеси героина и синтетических опиоидов, то прирост будет еще существенней. В 2006–2012 гг. показатель смертности для таких случаев составил 0,001, а в 2013–2015 гг. – 0,384 (прирост в 384 раза). Нет сомнения, что подобная негативная тенденция характерна и для других стран.

В основе токсичности синтетических опиоидов лежит их способность активировать опиоидные рецепторы в первую очередь – μ-рецепторы. Ведущим является возбуждение пресинаптических гетерорецепторов, что сопровождается модуляцией высвобождения различных нейромедиаторов (моноаминов, ацетилхолина и др.). Физиологическими эквивалентами воздействия опиоидами являются обезболивающее, седативное, эйфоризирующее действия, угнетение дыхания, подавление перистальтики кишечника, каталепсия. Отравления синтетическими опиоидами сопровождаются миозом с подавлением фотореакции (мидриаз наблюдается лишь в агональной стадии), гипертонусом скелетной мускулатуры, иногда (главным образом – у детей) – генерализованными судорогами. Пирамидные знаки, менингеальные симптомы не характерны. Центральное происхождение имеет нередкая у этих больных гипотермия.

Схема лечения передозировок синтетических опиоидов включает мероприятия детоксикации, антидотную терапию и использование симптоматических средств. Антидот налоксон вводится внутривенно или (реже) внутримышечно в начальных дозах 0,4–1,2 мг (некоторые авторы рекомендуют 2 мг). Предварительно устанавливают венозный катетер. В особенности это важно в случаях передозировок опиатами/опиоидами опийных наркоманов, поскольку периферические вены у них, как правило, облитерированы. Внутривенную инъекцию осуществляют медленно, ориентируясь главным образом на выраженность угнетения дыхания. Длительность действия налоксона невелика (время его полуэлиминации из плазмы составляет 1 ч), поэтому при тяжелых интоксикациях целесообразно длительное капельное внутривенное введение препарата до общей дозы 10 мг (в ампуле налоксона содержатся 0,4 мг препарата – 1,0 мл 0,04 % раствора) со скоростью 2,5–5,0 мг/час. При отравлениях наркотическими анальгетиками длительного действия (типа метадона) или агонистами–антагонистами (типа нубаина, стадола) антидот вводится в течение нескольких суток и эффективные дозы увеличиваются в 2-3 раза. Следует помнить, что антагонисты необходимо вводить после устранения гипоксии (восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляция кислорода, ИВЛ). В противном случае эти препараты нередко вызывают судороги и утяжеляют течение интоксикации.

Заключение. Дизайнерские наркотики, или новые психоактивные вещества, составляют большую группу наркотических средств синтетического происхождения, различающихся по структуре, механизмам токсичности, наркогенному потенциалу, поведенческим нарушениям. Наиболее многочисленными классами новых психоактивных веществ являются синтетические каннабиноиды и синтетические катиноны. Наблюдающееся в настоящее время распространение синтетических опиоидов сопровождается значительным увеличением числа смертельных передозировок. Вследствие непрерывного выявления в незаконном обороте все новых агентов, понимание механизмов токсического действия и наркогенной активности ДН является важной задачей современной токсикологии, наркологии, морской медицины и медицины в целом.

¹В России перечень наркотических средств и психоактивных веществ, в том числе и тех, оборот которых запрещен, представлен в Постановлении Правительства РФ от 30 июня 1998 г. № 681.

²В данной работе термины «дизайнерские наркотики» и «новые ПАВ» будут носить одинаковый смысл. Но следует помнить, что дизайнерские наркотики – это синтетические ПАВ, а под словосочетанием «drug design» понимают именно разработку новых препаратов для последующего внедрение их в нелегальный оборот. Новые ПАВ включают не только синтетические агенты, но и соединения, выделенные из растений.

³Вещества, усиливающие сопереживание эмоционального состояния другого человека; синоним: энтактогены.

⁴То есть имеющий структурное сходство с Δ9-тетрагидроканнабинолом (Δ9-ТГК).

⁵Обозначается как распространенность употребления (prevalence).

⁶То есть имело место употребление какого-либо дизайнерского наркотика хотя бы 1 раз в год.

⁷Количество конфискованного наркотического средства или психотропного вещества от всего произведенного называют показателем перехвата. Чаще его выражают в процентах. Так, в 2015 г. показатель перехвата кокаина составил около 50%, а для опиатов – около 30%.

⁸Трансформация модели приема ПАВ от более «легких» к более «тяжелым» соответствует концепции «ворот». Часто данную концепцию называют теорией (гипотезой) «входных ворот» («gateway theory», «gateway hypothesis»).

⁹По названию второй после Джомолунгмы горной вершины. Другие название – Чогори, Дапсанг, Годуин-Остен, Урду. Принадлежит к горной системе Каракорум.

¹⁰Синтетические психостимуляторы первого поколения – амфетамин и метамфетамин.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства, согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Все авторы внесли равнозначный вклад в исследование и подготовку статьи к публикации.

Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article. All authors made equal contributions to the research and preparation of the article for publication.

Потенциальный конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.

Финансирование: исследование проведено без дополнительного финансирования.

Funding: the study was carried out without additional funding.

Об авторах

Александр Иванович Головко

Научно-клинический центр токсикологии имени академика С. Н. Голикова Федерального медико-биологического агентства; Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова

Автор, ответственный за переписку.
Email: prgolovko@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-3817-5319
SPIN-код: 3074-6767

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Научно-клинический центр токсикологии имени академика С.Н. Голикова Федерального медико-биологического агентства»

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Владимир Александрович Баринов

Научно-клинический центр токсикологии имени академика С. Н. Голикова Федерального медико-биологического агентства

Email: vladbar.57@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3276-8036
SPIN-код: 3434-6341

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Научно-клинический центр токсикологии имени академика С.Н. Голикова Федерального медико-биологического агентства»

Россия, Санкт-Петербург

Богдан Сергеевич Литвинцев

Научно-клинический центр токсикологии имени академика С. Н. Голикова Федерального медико-биологического агентства

Email: litvintsevs@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6364-2391
SPIN-код: 4829-8023

доктор медицинских наук, главный врач специализированного клинико-диагностического комплекса ФГБУ «Научно-клинический центр токсикологии имени академика С.Н. Голикова Федерального медико-биологического агентства»

Россия, Санкт-Петербург

Владимир Леонидович Рейнюк

Научно-клинический центр токсикологии имени академика С. Н. Голикова Федерального медико-биологического агентства

Email: vladton@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4472-6546
SPIN-код: 5828-0337

доктор медицинских наук, доцент, врио директора ФГБУ «Научно-клинический центр токсикологии имени академика С.Н. Голикова Федерального медико-биологического агентства»

Россия, Санкт-Петербург

Юрий Юрьевич Ивницкий

Научно-клинический центр токсикологии имени академика С. Н. Голикова Федерального медико-биологического агентства

Email: neugierig@mail.ru
SPIN-код: 2564-6954

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Научно-клинический центр токсикологии имени академика С.Н. Голикова Федерального медико-биологического агентства»

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы