Металлопротеиназа-9 и тромбин как предикторы развития атеросклероза в условиях трансширотного морского рейса в Арктике: проспективное исследование

Полный текст

Введение. Арктика для России – это регион мирного сотрудничества и ресурсная база страны. В настоящее время развитие северного морского пути направлено на освоение и обустройство арктических регионов, добычу, переработку и транспортировку полезных ископаемых [1]. Трудовая деятельность человека в Арктике проходит в тяжелых климатических условиях, связанных с охлаждением, перепадами атмосферного давления, высокой влажностью, фотопериодичностью, пониженным содержанием кислорода в воздухе [2]. Специфические неблагоприятные условия труда моряков при хроническом действии экстремальных климатогеофизических факторов высоких широт вызывают у человека формирование «синдрома полярного напряжения». Под влиянием «северного» стресса происходит ускорение процессов истощения адаптивных резервов организма, что приводит к дисбалансу приспособительных реакций, а в дальнейшем – к развитию новых заболеваний или манифестации уже присутствующей патологии с последующим риском утраты здоровья и работоспособности [3, 4].

Научными исследованиями установлено, что наибольший удельный вес среди всех заболеваний, диагностированных у моряков, приходится именно на заболевания сердечно-сосудистой системы [5]. Ранним патофизиологическим признаком и независимым предиктором неблагоприятного прогноза при большинстве сердечно-сосудистых заболеваний и состояний является эндотелиальная дисфункция (ЭД). Стартовым механизмом развития ЭД служит нарушение секреторной активности клеток эндотелия [6]. Эндотелиальная дисфункция – один из самых ранних маркеров и важных патогенетических звеньев манифестации атеросклероза [7]. Известно, что при атеросклерозе имеется вариабельная комбинация изменений внутренней оболочки (интимы) артерий, включающая накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения средней оболочки (медии) артерий [8]. К факторам риска развития ЭД и, соответственно, атеросклероза относят возраст, пол, наследственность, гемодинамические факторы, метаболический синдром, дислипопротеинемии, гипергомоцистеинемию, тромбинемию, оксидативный стресс, гиперхолестеринемию, гипергликемию, экзогенные и эндогенные интоксикации [9]. Атеросклероз признан патологической причиной большинства сердечно-сосудистых проявлений, для обнаружения которого предлагается использовать неинвазивные лабораторные методы, в том числе и УЗИ. В качестве суррогатного маркера для проверки наличия атеросклероза было предложено использовать измерение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сонной артерии (ТКИМСА). «Американская сердечная ассоциация» (The American Heart Association) рекомендует проводить его с целью определения риска появления атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний.

Таким образом, целью своевременной диагностики ранних проявлений атеросклероза, сохранения работоспособности экипажа морских судов при экстремальных условиях высоких северных широт в условиях оксидативного стресса является необходимость детального изучения состояния эндотелия сосудов, в том числе новыми лабораторными тестами. Исследований по изучению уровня металлопротеиназы-9 и активности тромбина как маркеров дисфункции эндотелия и атеросклероза в условиях высокоширотного морского рейса в Арктике ранее не проводилось, что и явилось предметом нашего исследования.

Цель. Анализ динамики уровня металлопротеиназы-9 и активности тромбина как предикторов развития атеросклероза у моряков в условиях трансширотного морского рейса в Арктике.

Материалы и методы. В проспективное клинико-лабораторное исследование были включены 25 членов экипажа научно-экспедиционного судна «Михаил Сомов» во время комплексной морской научной-исследовательской экспедиции «Трансарктика–2019» в период с 01.05.2019 по 15.06.2019 г.

Критериями включения в исследование являлись членство в экипаже судна «Михаил Сомов»; возраст старше 18 лет; письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения были возраст младше 18 лет и отказ от участия в исследовании. В качестве исследуемого материала использовали венозную кровь, полученную путем венепункции локтевой вены. Материал забирали с помощью вакуумной системы Ampulab, образцы венозной крови центрифугировали в течение 15 минут при скорости 3000 оборотов в минуту. Полученные сыворотку и плазму переносили в микропробирки объемом 0,5 мл, замораживали и хранили в низкотемпературном морозильнике (t -70 °С) до момента проведения лабораторного аналитического этапа исследования. Образцы венозной крови забирали в трех точках: в нулевой точке до выхода судна в рейс (Архангельск – 64°33’ с. ш., 40°32’ в. д.); в 1-й точке – самая высокая точка рейса на борту судна «Михаил Сомов» (о. Хейса – 80°34’ с. ш., 57°41’ в. д.); во 2-й точке – по возвращении судна в порт Архангельска.

Анализ клинического состояния участников исследования и забор венозной крови осуществлялся в соответствии с точками экспедиции: на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет», Архангельск – нулевая точка, на борту судна «Михаил Сомов» во время рейса – 1-я точка и по возвращении судна в порт Архангельска – 2-я точка. У исследуемых моряков был проведен анализ клинического состояния, анамнеза, наследственности, данных лабораторного и инструментального обследования с целью выявления факторов риска развития ЭД. Исследование включало получение информированного согласия от каждого участника, анкетирование (пол, возраст, ИМТ, табакокурение, употребление алкоголя, наличие хронических заболеваний, стаж работы). Сбор анамнеза и биологических данных был выполнен в соответствии с Международным стандартом этических норм и качества научных исследований (CGP). Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом СГМУ (протокол № 03/5 от 27.05.2015 г.) и поддержан госзаданием рег. № НИОКТР 121030300111-7.

Лабораторные исследования после возвращения судна из рейса осуществляли на базе лаборатории гемостаза и атеротромбоза Регионального центра антитромботической терапии ГБУЗ Архангельской области «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» (Архангельск). Уровень металлопротеиназы-9 определяли твердофазным иммуноферментным методом с помощью 8-канального микропланшетного фотометра «Реал Р», набора реагента Human MMP-9 Platinum ELISA (производитель Invitrogen), референсный диапазон 2-139,4 ng/ml. Параметры кинетики тромбина были определены с помощью автоматического коагулометра Ceveron Alpha TGA и набора реагентов Ceveron TGA RC High (производитель Technoclone).

Толщину КИМ определяли с помощью ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий (УЗДГ БЦА) с целью выявления ранних признаков атеросклеротического поражения сосудов. Толщину КИМ измеряли по стандартной методике на задней стенке в дистальной части общей сонной артерии (ОСА) до начала ее расширения на протяжении 10 мм с помощью специальной утилиты. Далее измеряли самую большую толщину КИМ в области бифуркации ОСА – синусе внутренней сонной артерии (ВСА). При наличии бляшки толщиной более 1,5 мм дополнительно проводили подробные измерения в данной области: максимальная толщина бляшки, просвет, внутренний диаметр адвентиции, расчет степени стеноза и гемодинамические показатели МСС и RI (в соответствии с протоколом «Американского союза эхокардиографии» (АСЭ – the American Society of Echocardiography/ASE)¹.

Статистическая обработка полученных результатов. Статистическую обработку данных выполняли с использованием методов описательной и аналитической статистики в программе StataCorp Stata 14.2. Характер распределения данных оценивали на основе критерия Шапиро–Уилка; считается, что распределение данных отличается от нормального при р < 0,05. При описании полученных данных, распределение которых не отличалось от нормального, использовали среднее арифметическое значение и стандартное отклонение в формате М ± σ. Данные, распределение которых отличалось от нормального, представлены в виде медианы (Me), первого (Q1) и третьего (Q3) квартилей. Для сравнения зависимых выборок с нормальным типом распределения применяли парный критерий Стьюдента, с асимметричным распределением данных – одновыборочный критерий Вилкоксона. Для сравнения независимых выборок с нормальным типом распределения – t-критерий Стьюдента для независимых выборок, для сравнения независимых выборок с типом распределения, отличающимся от нормального – критерий Манна–Уитни. Взаимосвязь между двумя переменными оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистическую значимость различий устанавливали при р < 0,05.

Результаты. Обследованы 25 членов экипажа судна «Михаил Сомов», 4 (16 %) женщины и 21 (84 %) мужчина, возраст исследуемых составил 38 (25–49) лет. Общий стаж работы в арктической зоне больше 5 лет, по данным анкетирования, был отмечен у 7 (28 %), от 1 до 5 лет – у 12 (48 %), меньше года – у 6 (24 %) моряков. После первичного клинического осмотра и опроса были проанализированы возможные модифицируемые факторы риска развития дисфункции эндотелия и оксидативного стресса. Установлено, что табакокурение присутствовало у 13 (52 %) человек; употребление алкоголя 1–2 раза в месяц – у 9 (36 %) моряков, эпизодическое употребление алкоголя отмечено у 5 (20 %) человек, до 1 раза в неделю – у 3 (12 %), об отказе от алкоголя заявили 8 (32 %) опрошенных. Характеристика участников исследования представлена в табл. 1. При клиническом осмотре отмечено, что избыточную массу тела (индекс массы тела 25–30 кг/м²) диагностировали у 12 (48 %), ожирение первой степени (индекс массы тела 30–35 кг/м²) – у 3 (12 %)моряков, нормальная масса тела (индекс массы тела 18–25 кг/м²) отмечена у 10 (40 %) человек (см. табл. 1).

 

Таблица 1. Характеристика моряков, включенных в исследование

Table 1. Characteristics of the seafarers included in the study

Признак	n, (%)
Мужчины	21 (84)
Женщины	4 (16)
Возраст, годы	Me 38 (25-49)
Стаж работы в арктической зоне больше 5 лет	7 (28)
Стаж работы в арктической зоне от 1 до 5 лет	12 (48)
Стаж работы в арктической зоне меньше года	6 (24)
Индекс массы тела (18–25 кг/м2)	10 (40)
Индекс массы тела (25-30 кг/м2)	12 (48)
Индекс массы тела (30-35 кг/м2)	3 (12)
Табакокурение	13 (52)
Употребление алкоголя 1–2 раза в месяц	9 (36)
Употребление алкоголя эпизодическое	5 (20)
Употребление алкоголя до 1 раза в неделю	3 (12)
Употребление алкоголя отрицают	8 (32)

 

В качестве одного из маркеров ЭД использовали уровень металлопротеиназы-9, регуляция активности которой очень важна в процессе ремоделирования ткани и при воспалении. Результаты исследования продемонстрировали отрицательную динамику в виде увеличение уровня MMP-9 от нулевой к 1-й и 2-й точкам рейса: 11,055 (Q1 = 9,71; Q3 = 12,25) ng/ml; 11,352 (Q1 = 10,89; Q3 = 12,53) ng/ml; 11,96 (Q1 = 11,33; Q3 = 13,23) ng/ml соответственно), при этом отмечено статистически значимое повышение уровня MMP-9 у моряков после окончания экспедиции по сравнению с уровнем данного показателя в нулевой точке (p = 0,0058), что демонстрирует тенденцию к развитию дисфункции эндотелия, которая в дальнейшем может явиться триггером прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов.

По данным литературы, уровень MMP-9 может быть предиктором развития раннего атеросклероза и нестабильности атеросклеротических бляшек, а также фактором риска будущих неблагоприятных сердечно-сосудистых событий². В связи с этим для выявления начальных признаков атеросклеротического поражения сосудистой стенки исследуемым морякам была дополнительно проведена ультразвуковая УЗДГ БЦА – неинвазивный метод определения толщины КИМ в качестве инструментального исследования состояния эндотелия (см. описание выше). В норме средняя величина данного показателя составляет 0,9 ± 0,1 мм.

По результатам УЗДГ БЦА у моряков в стандартной точке толщина КИМ справа составила 0,58 ± 0,12 мм, слева – 0,61 ± 0,16 мм. Далее измеряли самую большую толщину КИМ в области бифуркации ОСА – синусе внутренней сонной артерии (ВСА), данные точки были обозначены нами как поисковые. При измерении поисковой точки справа относительно стандартной толщина КИМ составила уже 0,90 ± 0,31 мм, поисковая точка слева составила 1,005 ± 0,41 мм. При сравнении стандартной и поисковой точек справа было установлено статистически значимое утолщение КИМ (p = 0,0001), аналогичные данные получены при сравнении стандартной и поисковой точек слева (p = 0,0004), что указывало на наличие утолщения КИМ в исследуемом артерии. Важно отметить, что использование поисковой методики УЗДГ БЦА позволило нам обнаружить атеросклеротические бляшки у двух моряков, которые не были выявлены при стандартном обследовании. Полученные результаты свидетельствуют о наличии раннего атеросклеротического поражения сосудистой стенки (табл. 2).

 

Таблица 2. Толщина комплекса интима-медиа брахиоцефальных артерий у моряков

Table 2. The thickness of the intima-media complex of the brachiocephalic arteries in sailors

Показатель (М ± σ)		p-уровень
Стандартная точка определения справа, мм	0,58 (±0,12)	t = -5,4050 df = 13 p = 0,0001
Поисковая точка определения справа, мм	0,90 (±0,31)
Стандартная точка определения слева, мм	0,61 (±0,16)	t = -4,766 df = 13 p = 0,0004
Поисковая точка определения слева, мм	1,005 (±0,41)

 

Следующим этапом нашей работы явился анализ возможной связи уровня MMP-9 с толщиной КИМ. С помощью корреляции Спирмена был вычислен статистический показатель вероятностной связи толщины КИМ с уровнем MMP-9 в нулевой, 1-й (самой высокой точке рейса) и 2-й (при возвращении в порт) точках. Была выявлена взаимосвязь между уровнем MMP-9 и утолщением КИМ в поисковой точке справа (p = 0,0286) и стандартной точке слева (p = 0,0538) в самой высокой точке рейса (табл. 3).

 

Таблица 3. Взаимосвязь металлопротеиназы-9 (MMP-9) с толщиной комплекса интима-медиа (КИМ)

Table 3. Relationship of metalloproteinase-9 (MMP-9) with the thickness of the intima-media complex (КИМ)

Показатель	Точка	Стандарт КИМ справа, мм	Поиск справа, мм	Стандарт КИМ слева, мм	Поиск слева, мм
MMP-9, ng/ml	0	rs = 0,2051 p = 0,4819	rs = 0,3234 p = 0,2593	rs = 0,4774 p = 0,0843	rs = 0,3451 p = 0,2269
	1	rs = -0,2205 p = 0,4487	rs = -0,5831 p = 0,0286	rs = -0,5149 p = 0,0538	rs = -0,3890 p = 0,1692
	2	rs = 0,0706 p = 0,8106	rs = 0,2222 p = 0,4451	rs = 0,2376 p = 0,4133	rs = 0,0637 p = 0,8286

 

Исходя из того, что при развитии дисфункции эндотелия возникает активация генерации тромбина (ключевого фактора активации системы гемостаза), был выполнен анализ возможной связи уровня MMP-9 с показателями теста кинетики тромбина в условиях трансширотного морского рейса. При выполнении корреляционного анализа в нулевой точке была установлена связь уровня MMP-9 с показателями кинетики тромбина – время запаздывания lag time, мин (p = 0,0190), время достижения пика tPeak (p = 0,0177), пиковая концентрация тромбина Peak (p = 0,0217), скорость сдвига VI (p = 0,0381) (табл. 4).

 

Таблица 4. Взаимосвязь уровня металлопротеиназы-9 (MMP-9) с показателями теста генерации тромбина у моряков во время арктического рейса

Table 4. Relationship between metalloproteinase-9 (MMP-9) levels and thrombin generation test scores in sailors during an Arctic voyage

Показатель	Точка	tLag	tPeak	Peak	VI	AUC
MMP-9, ng/ml	0	rs = 0,4654 p = 0,0190	rs = 0,4702 p = 0,0177	rs = -0.456 p = 0,0217	rs = -0.416 p = 0,0381	rs = 0,0415 p = 0,8437
	1	rs = -0,1584 p = 0,4496	rs = -0,1382 p = 0,5102	rs = -0,063 p = 0,7645	rs = 0,0269 p = 0,8983	rs = -0,1723 p = 0,4102
	2	rs = 0,1283 p = 0,5412	rs = 0,1439 p = 0,4925	rs = -0,1123 p = 0,5929	rs = -0,1462 p = 0,4857	rs = 0,2746 p = 0,184

 

Следующим этапом исследования явилась оценка воздействия модифицируемых факторов риска развития ЭД, таких как табакокурение, употребление алкоголя, стаж работы в Арктике, влияние ИМТ на динамику уровня MMP-9 (табл. 5).

 

Таблица 5. Уровень металлопротеиназы-9 (ММP-9) в зависимости от факторов риска

Table 5. Metalloproteinase level-9 (MMP-9) depending on risk factors

Предиктор	n (%)	Уровень ММР-9, ng/ml
		0 точка	1-я точка	2-я точка
Курящие	13 (52 %)	11,27 ± 1,63	12,32 ± 1,33	11,91 ± 1,04
Некурящие	12 (48 %)	10,8 (Q1 = 7,69; Q3 = 12,1)	10,94 (Q1 = 10,3; Q3 = 11,79)	12,52 ± 1,99
Употребление алкоголя меньше 1-2 раз в год	13 (52 %)	9,71 (Q1 = 8,35; Q3 = 11,06)	11,001 (Q = 10,86; Q3 = 11,76)	12.05 ± 1,66
Употребление алкоголя более 1-2 раз в месяц	12 (48 %)	12,23 ± 1,31	12,22 ± 1,43	12.36 ± 1,51
Нормальная масса тела (ИМТ 18–25 кг/м2)	10 (40 %)	9,7 ± 3,56	11,96 ± 1,08	12,01 ± 1,57
Избыточная масса тела (ИМТ больше 25 кг/м2)	15, (60 %)	11,32 (Q1 = 9,71; Q3 = 12,5)	11,35 (Q1 = 10,24; Q3 = 12,77)	12,32 ± 1,61
Арктический стаж меньше года	6, (24 %)	11,41 (Q1 = 8,35; Q3 = 12,23)	11,26 ± 1,23	12,44 ± 1,09
Арктический стаж больше года	19, (76 %)	11,06 (Q1 = 9,71; Q3 = 12,28)	11,68 (Q1 = 11,001; Q3 = 12,77)	12,12 ± 1,71

 

Получены статистически значимые различия уровня МММ-9 в 1-й точке у курящих и некурящих, а также у лиц, употребляющих и не употребляющих алкоголь (табл. 6).

 

Таблица 6. Анализ уровня матриксной металлопротеиназы-9 (MMP-9) в зависимости от факторов риска

Table 6. Analysis of matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) levels depending on risk factors

Показатель	Уровень ММР-9, ng/ml
	0 точка	1-я точка	2-я точка
В зависимости от табакокурения	z = -0.925 p = 0,3551	z = -2,611 p = 0,009	t = 0,9745 df = 23 p = 0,3399
В зависимости от употребления алкоголя	z = -3,318 p = 0,0009	z = -1,741 p = 0,0818	t = -0,4964 df = 23 p = 0,6244
В зависимости от массы тела	z = -1,109 p = 0,2673	z = 0,721 p = 0,4708	t = -0,4701 df = 23 p = 0,6427
В зависимости от стажа работы в Арктике	z = -0,318 p = 0,7504	z = -1,145 p = 0,2521	t = 0,4265 df = 23 p = 0,6737

 

Обсуждение. Трудовая деятельность моряков связана с неоднократными перемещениями, сопровождающимися на фоне незавершенной адаптации климатическими контрастами, оксидативным стрессом и сдвигами биологических ритмов. Вследствие этого возникает хроническое напряжение гомеостатических систем и функциональных резервов организма, которое проявляется сосудистыми заболеваниями [11]. Состояние сердечно-сосудистой системы является одним из показателей, отражающих степень адаптированности организма к неблагоприятным условиям Арктики [12].

В настоящее время главенствующим звеном в патогенезе развития атеросклероза является дисфункция эндотелия, проявляющаяся дисбалансом между основными функциями эндотелия: антиоксидантной, вазодилатацией и вазоконстрикцией, ингибированием и содействием пролиферации, антитромботической и протромботической. В нашем исследовании в качестве одного из маркеров ЭД была выбрана MMP-9, исходя из того, что MMP-9 вырабатывается эндотелиальными клетками и играет решающую роль в ремоделировании сосудов и развитии атеросклероза [13]. Все больше исследований подтверждают участие нарушенных MMP в сердечно-сосудистых заболеваниях, включая атеросклероз, аневризмы и гипертонию [14].

По результатам нашего исследования было выявлено, что в условиях трансширотного арктического рейса у моряков значимо увеличивается уровень MMP-9, что, возможно, свидетельствует о первых лабораторных признаках формирования дезадаптации сосудистого эндотелия и развития дисфункции эндотелия. Также важно отметить, что повышенная экспрессия MMP-9 может усиливать деградацию внеклеточного матрикса и способствовать нестабильности бляшек при атеросклеротическом поражении сосудов [15]. В свою очередь, связь MMP-9 с кинетикой тромбина (одного из регуляторов антитромботического состояния эндотелия) в условиях трансширотного рейса у моряков указывает на формирование готовности к протромботическим событиям.

В ходе исследования была выявлена связь повышенного уровня ММР-9 с утолщением КИМ, что подтверждает наличие атеросклеротического поражения сосудов. Кроме того, оказалось, что ТКИМСА выступает не только как независимый фактор риска, но и как аналогичный с традиционными факторами риска (возрастом, расой, диабетом, холестерином, гипертонией и курением) сердечно-сосудистых осложнений. Так, в нашем исследовании при сравнении стандартной и поисковой точек справа было установлено статистически значимое утолщение КИМ (p = 0,0001), аналогичные данные получены при сравнении стандартной и поисковой точек слева (p = 0,0004), что указывало на наличие утолщения КИМ в исследуемом артерии. Важно отметить, что использование поисковой методики УЗДГ БЦА позволило обнаружить атеросклеротические бляшки у двух моряков. Известно, что увеличение показателей ТКИМСА на одно стандартное отклонение связано с относительным риском 1,36 для развития инфаркта миокарда или сердечного приступа. Так, утолщение на 0,1 мм ТКИМСА увеличивало будущий риск сердечного приступа на 13–18 %, а инфаркта миокарда на 10–15 %³. Полученные данные еще раз убедительно демонстрируют, что под влиянием высоких северных широт на эндотелий сосудов возникает высокий риск развития сердечно-сосудистых событий в будущем.

Заключение. Таким образом, в Арктике в условиях хронического оксидативного стресса, способствующих прогрессированию развития дисфункции эндотелия при наличии внешних факторов риска, повышается вероятность прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов и, как следствие, развитие сосудистых событий. В заключение необходимо отметить, что суровые климатогеографические условия Арктики, модифицируемые факторы риска оказывают значимый неблагоприятный эффект на состояние эндотелия сосудов, провоцируя развитие его дисфункции. В связи с этим возникает необходимость внедрения новых лабораторных функциональных методов донозологической диагностики ЭД, а также разработки профилактических мероприятий с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых событий и сохранения здоровья членам команд морских судов, что является предметом наших дальнейших исследований.

Потенциальный конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом СГМУ (протокол № 03/5 от 27.05.2015 г.).

Adherence to ethical standards. The research protocol was approved by the local Ethics Committee of the NSMU (Protocol No. 03/5 of 27.05.2015).

Финансирование. Исследование выполнено в рамках финансирования государственного задания Рег. № НИОКТР 121030300111-7.

Funding. The research was carried out within the framework of financing the state task of the R&D Reg. No. 121030300111-7.

 

¹ https://rh.ua/ru/statti/ultrazvukovoe-izmerenie-tolshchiny-kompleksa-intima-media-sonnoj-arterii-podrobnyj-osmotr/ (дата обращения: 07.06.2023).

² https://rh.ua/ru/statti/ultrazvukovoe-izmerenie-tolshchiny-kompleksa-intima-media-sonnoj-arterii-podrobnyj-osmotr/ (дата обращения: 07.06.2023).

³ https://rh.ua/ru/statti/ultrazvukovoe-izmerenie-tolshchiny-kompleksa-intima-media-sonnoj-arterii-podrobnyj-osmotr/ (дата обращения: 07.06.2023).

Об авторах

Надежда Александровна Воробьева

Северный государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: nadejdav0@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6613-2485

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии

Россия, г. Архангельск

Алена Ивановна Воробьева

Северный государственный медицинский университет

Email: greeenhamster@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-4817-6884

научный сотрудник Центральной научно-исследовательской лаборатории

Россия, г. Архангельск

Мария Ивановна Кашеварова

Северный государственный медицинский университет

Email: kashevarova_mary@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-9583-1906

студентка 6-го курса

Россия, г. Архангельск

Список литературы

Дополнительные файлы