Дифференцированный подход к предоперационной подготовке пациентов с различным кардиоваскулярным риском при местнораспространенном раке органов брюшной полости

Полный текст

Введение. Проблема эффективного лечения онкологических заболеваний еще далека от своего решения, а ведущим фактором, влияющим на исход операции, становится коморбидность [1], которая значительно увеличивает вероятность неблагоприятного исхода вне зависимости от типа оперативного вмешательства [2]. Риск летального исхода прогрессивно возрастает с увеличением травматичности операции и класса пациента по ASA, безотносительно гендерно-возрастных характеристик [3]. Вместе с тем успехи хирургического лечения онкологических заболеваний, а также совершенствование анестезиологической помощи привели к значительному увеличению количества и качества проводимых оперативных вмешательств [4]. При этом абдоминальные операции продолжают оставаться одними из самых сложных и травматичных. Они связаны с высоким риском возникновения периоперационных осложнений и летального исхода [3, 5].

Злокачественные новообразования органов брюшной полости часто приводят к обострению уже имеющейся кардиоваскулярной патологии либо являются триггером ее развития [6]. Периоперационное ведение пациентов с онкологическими заболеваниями и кардиоваскулярной патологией требует особого подхода и постоянного совершенствования [7]. Доля кардиоваскулярных осложнений (КВО) при операциях высокого риска может достигать 42 % [8], из которых не менее 5 % являются жизнеугрожающими [9]. Так, КВО резко увеличивают затраты на лечение пациентов, снижают продолжительность и качество их жизни [3]. Это привело к тому, что в последние годы именно это проблема стала привлекать все большее внимание. Тем не менее в настоящее время крайне недостаточно данных о взаимодействии кардиоваскулярных факторов с хирургическими и их влиянии на исходы оперативных вмешательств.

Все это указывает на необходимость разработки персонифицированных клинических протоколов подготовки к операции онкологических пациентов с сопутствующими кардиоваскулярными заболеваниями [10]. Улучшение результатов хирургического лечения онкологических заболеваний органов брюшной полости и прогноза требует более дифференцированного подхода к пациентам с учетом уровня периоперационного кардиоваскулярного риска [11]. Однако в реальной клинической практике приходится наблюдать отсутствие координации и единых взглядов специалистов на решение этой проблемы, что, безусловно, снижает эффективность хирургического лечения [12].

Цель. Изучить возможности дифференцированного подхода к дополнительной предоперационной подготовке при хирургическом лечении местнораспространенного рака (МРР) органов брюшной полости у пациентов с различной степенью кардиоваскулярного риска.

Материалы и методы. Исследование было выполнено на базе клиник военно-морской хирургии и военно-морской терапии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова и проходило в два этапа. На первом этапе был проведен ретроспективный анализ результатов планового хирургического лечения 250 пациентов с МРР органов брюшной полости за 2014–2018 гг. при стандартном подходе [8] к предоперационному обследованию и подготовке к операции. На втором этапе (2018–2021 гг.) у 101 пациента с МРР органов брюшной полости был апробирован модифицированный авторами алгоритм предоперационного обследования и ведения пациентов 2020 г. [13], в котором акцент был сделан на лиц с невысоким кардиоваскулярным риском (табл. 1).

 

Таблица 1

Алгоритм дифференцированного подхода к дополнительному обследованию и подготовке пациентов к хирургическому лечению

Table 1

Algorithm of differentiated approach to additional examination and preparation of patients for surgical treatment

Название этапа	Реализация этапа
Кардиоваскулярный статус	Консультация кардиолога
Периоперационный риск	Индексы RCRI и NSQIP MICA
Функциональное состояние	Индекс DASI
Дополнительное обследование при ≥1 клиническом факторе риска согласно индексу RCRI*	ЭКГ в покое Холтеровское мониторирование ЭКГ Эхокардиография Велоэргометрия (по показаниям)
Консервативное лечение	Оптимизация медикаментозной терапии согласно профильным клиническим рекомендациям

Примечание: * – Ишемическая болезнь сердца (стенокардия и/или инфаркт миокарда в анамнезе), сердечная недостаточность, инсульт или транзиторная ишемическая атака, нарушение функции почек (содержание креатинина сыворотки крови более 170 мкмоль/л либо клиренс креатинина менее 60 мл/мин/1,73 м²), сахарный диабет, требующий назначения инсулинотерапии

Note: * – ischemic heart disease (angina pectoris and/or myocardial infarction in the anamnesis), heart failure, stroke or transient ischemic attack, impaired renal function (serum creatinine content of more than 170 mmol/l or creatinine clearance of less than 60 ml/min /1.73 m2), diabetes mellitus, requiring the purpose of insulin therapy.

 

Изучались особенности клинического течения послеоперационного периода, частота и структура осложнений [14], госпитальная смертность. Период наблюдения не превышал 30 сут. Стратификацию периоперационного кардиоваскулярного риска проводили путем расчета индекса Revised Cardiac Risk Index(RCRI) [15] и National Surgical Quality Improvement Program database – Myocardial Infarctionand Cardiac Arrest (NSQIP-MICA) [16]. В результате сформированы основная (ретроспективная) группа пациентов и группа сравнения (проспективная). Выделенные группы были однородны по возрасту, полу, соматическому статусу, локализации и распространенности первичной опухоли и вовлечению лимфатических узлов. Подробные данные о клинической характеристике пациентов приведены в табл. 2 и 3.

 

Таблица 2

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

Table 2

Clinical characteristics of patients included in the study

Показатель	Основная группа (n = 250)	Группа сравнения (n = 101)	Достоверность различий
Возраст, годы	66,5 ± 10,4	66,8 ± 9,9	p > 0,05
Пол: - мужчины, абс. (%) - женщины, абс. (%)	141 (56,4 %) 109 (43,6 %)	58 (57,4 %) 43 (42,6 %)	p > 0,05
Индекс массы тела, кг/м2	26,6 ± 4,3	25,5 ± 3,2	p > 0,05
Класс по ASA: - II класс, абс. (%) - III класс, абс. (%)	121 (48,4 %) 129 (51,6 %)	55 (54,4 %) 46 (45,6 %)	p > 0,05
Функциональный статус: - хороший (7–10 МЕТ), абс. (%) - умеренный (4–7 МЕТ), абс. (%) - низкий (менее 4 МЕТ), абс. (%)	174 (69,6 %) 76 (30,4 %) -	73 (72,3 %) 25 (25,7 %) 2 (2 %)	p > 0,05
Стенокардия, абс. (%)	98 (39,2 %)	31 (30,7 %)	p > 0,05
ОИМ в анамнезе, абс. (%)	42 (16,8 %)	12 (11,9 %)	p > 0,05
Реваскуляризация миокарда в анамнезе, абс. (%)	16 (6,4 %)	5 (4,9 %)	p > 0,05
ГБ, абс. (%)	123 (49,2 %)	45 (44,5 %)	p > 0,05
ХСН: - 1 ФК, абс (%) - 2 ФК, абс. (%)	30 (12 %) 4 (1,6 %)	9 (8,9 %) 2 (1,9 %)	p > 0,05
ЦВБ: - ТИА в анамнезе, абс. (%) - ОНМК в анамнезе, абс. (%)	11 (4,4 %) 17 (6,8 %)	5 (4,9 %) 4 (3,9 %)	p > 0,05
Сахарный диабет: - 1-го типа, абс. (%) - 2-го типа, абс. (%)	8 (3,2 %) 40 (16 %)	6 (5,9 %) 21 (20,8 %)	p > 0,05
ХБП, стадия: - 1-я, абс. (%) - 2-я, абс. (%) - 3-я, абс. (%) - 4-я, абс. (%)	18 (7,2 %) 18 (7,2 %) 3 (1,2 %) 1 (0,4 %)	10 (9,9 %) 5 (4,9 %) 1 (1 %) -	p > 0,05

Примечание: ASA – американское общество анестезиологов, МЕТ – метаболический эквивалент, ОИМ – острый инфаркт миокарда, ГБ – гипертоническая болезнь, ЦВБ – цереброваскулярная болезнь, ТИА – транзиторная ишемическая атака, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения, ХБП – хроническая болезнь почек.

Note: ASA – American Society of Anesthesiologists, MET – metabolic equivalent, ОИМ – acute myocardial infarction, ГБ – hypertension, ЦВБ – cerebrovascular disease, ТИА – transient ischemic attack, ОНМК – acute cerebrovascular accident, ХБП – chronic kidney disease.

 

Таблица 3

Распределение пациентов, включенных в исследование по виду первичной опухоли и ее распространенности, абс. (%)

Table 3

Distribution of patients included in the study by type of primary tumor and its prevalence, abs. (%)

Локализация опухоли	II стадия	III стадия	Всего
Основная группа (n = 250)
Желудок	39 (57,4 %)	29 (42,6 %)	68 (27,2 %)
Поджелудочная железа	18 (51,4 %)	17 (48,6 %)	35 (14 %)
Толстая кишка	46 (31,3 %)	101 (68,7 %)	147 (58,8 %)
Итого	103 (41,2 %)	147 (58,8 %)	250 (100 %)
Группа сравнения (n = 101)
Желудок	11 (47,8 %)	12 (52,2 %)	23 (22,8 %)
Поджелудочная железа	12 (52,2 %)	11 (47,8 %)	23 (22,8 %)
Толстая кишка	21 (38,2 %)	34 (61,8 %)	55 (54,4 %)
Итого	44 (43,6 %)	57 (56,4 %)	101 (100 %)
Всего	147 (41,9 %)	204 (58,1 %)	351 (100 %)

 

Как видно из таблицы 3, большинство составляли лица с колоректальным раком, среди которых чаще регистрировали III стадию заболевания. Соотношение новообразований II и III стадии при локализации опухоли в желудке или поджелудочной железе было приблизительно одинаковым. Вовлечение лимфатических улов в опухолевый процесс на уровне N0 наблюдалось у 80 (22,8 %), N1 – у 148 (42,1 %), а N2 – у 123 (35,1 %) пациентов. Случаев поражения лимфатических узлов на уровне N3 и N4 не было. Особо необходимо отметить отсутствие достоверных различий в группах по уровню периоперационного кардиоваскулярного риска (рис. 1).

 

Рис. 1. Распределение пациентов основной группы и группы сравнения по уровню периоперационного кардиоваскулярного риска (все различия недостоверны)

Fig. 1. Distribution of patients in the main group and the comparison group by the level of perioperative cardiovascular risk (all the differences are unreliable)

 

Все пациенты проходили стандартное лабораторно-инструментальное обследование, а операции обоих этапов были выполнены в максимально радикальном объеме одной и той же хирургической бригадой. Критериями исключения из исследования явились возраст моложе 18 и старше 90 лет, злокачественное новообразование I и IV стадии, отдаленные метастазы опухоли, сочетанное осложнение злокачественного новообразования и кардиоваскулярные состояния, требующие отмены планового оперативного вмешательства [8]. У пациентов группы сравнения было получено письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакетов прикладных программ Statistica 12.5 (StatSoft, США). Для описания количественных признаков, имеющих нормальное распределение, использовали среднее арифметическое и стандартное отклонение. В случае асимметричного распределения количественных признаков применяли медиану и квартильный размах. Для описания качественных переменных использовали частоты и доли в %. Сравнения средних значений в двух независимых группах проводили, используя t-критерий Стьюдента или критерий Манна–Уитни, в зависимости от характера распределения данных. Для сравнения признаков в трех независимых группах применяли однофакторный дисперсионный анализ, а в случае, если данные не подчинялись закону нормального распределения – критерий Краскела–Уоллиса. Расчет и интерпретацию величин относительного риска выполняли из четырехпольных таблиц сопряженности признаков. Функции выживаемости оценивали по методу Каплана–Мейера. Уровень значимости для всех критериев был принят равным 0,05.

Результаты. На 30-е сутки наблюдения госпитальная летальность у пациентов основной группы составила 18,4 %. Среди пациентов, относящихся к категории низкого периоперационного кардиоваскулярного риска по шкале RCRI, ее значение равнялось 3,7 %, среднего – 21,5 %, а высокого – 23,7 %. Для индекса NSQIP-MICA эти показатели оказались 0, 17,6 и 36,5 % соответственно. Как в абсолютных, так и в относительных значениях большинство летальных исходов после хирургического лечения МРР органов брюшной полости приходилось на подгруппу пациентов со средним кардиоваскулярным риском (рис. 2).

 

Рис. 2. Распределение умерших в раннем послеоперационном периоде пациентов основной группы по категориям кардиоваскулярного риска (абс, %) и динамика госпитальной летальности (%)

Fig. 2. Distribution of patients of the main group who died in the early postoperative period by categories of cardiovascular risk (abs, %) and dynamics of hospital mortality (%)

 

При изучении выживаемости пациентов основной группы было установлено, что значимых отличий между подгруппами умеренного и высокого периоперационного кардиоваскулярного риска по индексу RCRI не наблюдается (р = 0,9651), а выживаемость в подгруппе низкого риска выше, чем в подгруппе умеренного (p = 0,00002) и высокого (p = 0,00004). Однако при стратификации риска по индексу NSQIP-MICA выживаемость пациентов в этих подгруппах начинала различаться с 10-х суток послеоперационного периода (р = 0,003), что может говорить о более высокой предсказательной способности этой шкалы в отношении прогноза летального исхода. Для подгруппы низкого риска по индексу NSQIP-MICA закономерно наблюдали лучшую выживаемость по сравнению с пациентами умеренного (p = 0,0006) и высокого риска (p = 0,00005) (рис. 3).

 

Рис. 3. Графики функции выживаемости пациентов основной группы в раннем послеоперационном периоде в зависимости от уровня периоперационного кардиоваскулярного риска (метод Каплана–Мейера): а – по индексуRCRI; б – по индексу NSQIP-MICA

Fig. 3. Graphs of the survival function of patients of the main group in the early postoperative period depending on the level of perioperative cardiovascular risk (Kaplan–Meyer method): a – according to the RCRI index; б – according to the NSQIP-MICA index

 

Все это указывает на то, что не только пациенты с высоким периоперационным кардиоваскулярным риском, но и лица со средним риском, которым ранее не уделялось должного внимания, должны рассматриваться в качестве ведущей мишени для снижения риска осложнений и неблагоприятного исхода. Подтверждением этому явилась реализация на втором этапе исследования алгоритма дополнительного предоперационного обследования и подготовки пациентов к хирургическому лечению МРР органов брюшной полости. В результате снижение госпитальной летальности (c 18,4 % до 7,9 %) было достигнуто в группе сравнения именно за счет уменьшения доли пациентов со средним риском, а различия в подгруппах низкого и высокого периоперационного кардиоваскулярного риска были незначимы (табл. 4).

 

Таблица 4

Результаты реализации алгоритма дополнительного предоперационного обследования и подготовки пациентов к хирургическому лечению

Table 4

Results of the implementation of the algorithm of additional preoperative examination and preparation of patients for surgical treatment

Категория риска	Случаи смерти и летальность				Достоверность отличий
	Основная группа (n = 250)		Группа сравнения (n = 101)
Индекс RCRI
Низкий	2 из 54 (4,3 %)	3,7 %	0 из 39 (0 %)	0 %	р > 0,05
Средний	25 из 116 (54,3 %)	21,5 %	3 из 35 (37,5 %)	8,6 %	р = 0,02
Высокий	19 из 80 (41,3 %)	23,7 %	5из 27 (62,5 %)	18,5 %	р > 0,05
Итого	46 (100 %)	18,4 %	8 (100 %)	7,9 %	р = 0,02
Индекс NSQIP-MICA
Низкий	0 из 21 (0 %)	0 %	0 из 13 (0 %)	0 %	р > 0,05
Средний	35 из 199 (69,5 %)	17,6 %	5 из 76 (62,5 %)	6,6 %	р = 0,03
Высокий	11 из 30 (30,4 %)	36,5 %	3 из 12 (37,5 %)	25,1 %	р > 0,05
Итого	46 (100 %)	18,4 %	8 (100 %)	7,9 %	р = 0,02

 

Среди послеоперационных осложнений в группе сравнения достоверно реже стали наблюдаться случаи развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий (р = 0,03), острой сердечной недостаточности (р = 0,02), несостоятельности анастомоза (р = 0,04), раневой инфекции (р = 0,03) и острой почечной недостаточности (р = 0,02). Различия в частоте других послеоперационных осложнений были недостоверны (рис. 4).

 

Рис. 4. Сравнение частоты периоперационных осложнений у пациентов основной группы и группы сравнения (все различия достоверны). ЖА – желудочковые аритмии, ОСН – острая сердечная недостаточность, НА – несостоятельность анастомоза, РИ – раневая инфекция, ОПН – острая почечная недостаточность.

Fig. 4. Comparison of the frequency of perioperative complications in patients of the main group and the comparison group (all differences are significant). ЖА – ventricular arrhythmias, ОСН – acute cardiac insufficiency, НА – anastomosis insufficiency, РИ – wound infection, ОПН – acute renal failure.

 

Положительные изменения закономерно коснулись и коэффициентов относительного риска и отношений шансов развития неблагоприятного исхода (табл. 5).

 

Таблица 5

Снижение относительного риска осложнений и летального исхода в группе сравнения при выборе дифференцированного подхода к предоперационной подготовке

Table 5

Reduction of the relative risk of complications and death in the comparison group when choosing a differentiated approach to preoperative preparation

Неблагоприятный исход	Относительный риск [95% ДИ]	Чувствительность	Специфичность
Желудочковые аритмии	5,9 [1, 8–18, 6]	0,936	0,322
Острая сердечная недостаточность	2,3 [1, 1–4, 6]	0,849	0,312
Несостоятельность анастомоза	2,1 [0, 9–4, 8]	0,838	0,303
Раневая инфекция	3,6 [1, 5–8, 8]	0,898	0,322
Острая почечная недостаточность	5,3 [1, 0–40, 1]	0,929	0,300
Летальный исход	2,3 [1, 3–4, 1]	0,852	0,330

Примечание: ДИ – доверительный интервал

Note: ДИ – confidence interval

 

Выживаемость пациентов в группе сравнения также была значительно выше (p = 0,002), чем в основной группе (рис. 5).

 

Рис. 5. Динамика выживаемости пациентов при реализации алгоритма дополнительного предоперационного обследования и подготовки пациентов к хирургическому лечению (метод Каплана–Мейера)

Fig. 5. Dynamics of patient survival during the implementation of the algorithm of additional preoperative examination and preparation of patients for surgical treatment (Kaplan–Meyer method)

 

Необходимо отметить, что важным фактором снижения количества послеоперационных осложнений и госпитальной летальности явилось более частое использование в группе сравнения комбинированной анестезии, что хоть и приводило к некоторому увеличению времени самой операции, но сопровождалось снижением потребности в интраоперационной вазопрессорной поддержке и уменьшением сроков нахождения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (табл. 6).

 

Таблица 6

Сравнение показателей, связанных с оперативным вмешательством, у пациентов основной группы и группы сравнения

Table 6

Comparison of indicators related to surgical intervention in patients of the main group and the comparison group

Показатель	Основная группа (n = 250)	Группа сравнения (n = 101)	Достоверность отличий
Время операции, ч	2,96 ± 0,56	3,35 ± 0,64	р = 0,0001
Сочетанная анестезия, n, %	52 (20,8 %)	60 (59,4 %)	р = 0,0001
Вазопрессоры, n, %	56 (22,4 %)	10 (9,9 %)	р = 0,005
Нахождение в ОРИТ, сутки	17,4 ± 4,2	12,3 ± 3,1	р = 0,03

Примечание: ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

Note: ОРИТ – intensive care unit

 

Обсуждение. Повышенный риск неблагоприятного исхода при хирургических вмешательствах остается одной из актуальных междисциплинарных проблем. Особое значение рассматриваемый вопрос имеет при оказании медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости. Очевидно, что по мере нарастания коморбидности, вероятность периоперационных осложнений, среди которых кардиоваскулярные события являются одними их наиболее частых, будет увеличиваться. Их роль в повышении риска неблагоприятного исхода в настоящее время не вызывает сомнений [2]. У взрослых пациентов до 40 % госпитальной летальности при внесердечных вмешательствах может быть обусловлено различными вариантами повреждения миокарда и/или сердечной недостаточностью [12]. Все это вполне согласуется с полученными нами данными.

При этом не вызывает сомнений, что дифференцированная оценка периоперационного риска и индивидуальный подход к дополнительному обследованию хирургических пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями позволит улучшить результаты лечения. Это стало возможным не только благодаря правильной оценке периоперационного статуса, но и более тщательному отбору пациентов для операции, использованию малоинвазивных технологий, а также ранней активизации в рамках протокола ускоренного восстановления [1]. В частности, при остром холецистите удалось снизить частоту КВО в течение 30 дней после операции в 1,6 раза, а летальность – в 2,4 раза [17]. Однако в рутинной клинической практике дополнительные диагностические исследования (сердечные биомаркеры, оценка функции левого желудочка, проведение стресс-тестов с визуализацией миокарда и др.) проводятся в основном пациентам с высоким периоперационным кардиоваскулярным риском (с 2 и более клиническими факторами риска по шкале RCRI и/или сниженным функциональным состоянием) [8].

Предлагаемый нами алгоритм дополнительного предоперационного обследования пациентов с МРР органов брюшной полости доказал свою эффективность. Он ориентирован на пациентов со средним кардиоваскулярным риском: 1 фактор риска по шкале RCRI и/или сниженный (неопределенный) функциональный статус, являющиеся наиболее проблемной группой, которая при стандартном подходе к подготовке имеет такие же шансы на неблагоприятный исход операции, как и у лиц с высокой коморбидностью. Уже после завершения нашего исследования Европейское общество кардиологов совместно с Европейским обществом анестезиологов и специалистов по интенсивной терапии обновили клинические рекомендации по оценке и коррекции кардиоваскулярного риска при внесердечных хирургических вмешательствах (2022 г.). Так, пациентам с 1 баллом по шкале RCRI перед операцией высокого риска показано исследование сердечных биомаркеров, оценка функциональной способности, трансторакальная эхокардиография и консультация кардиолога. Решение о необходимости проведения других диагностических (стресс-тест с визуализацией миокарда, коронароангиография и пр.) исследований и выборе терапевтической стратегии принимаются мультидисциплинарной командой [18].

В этой связи следует сказать, что мнение и рекомендации международных экспертов абсолютно точно совпали с результатами нашей работы и с пониманием необходимости проведения дополнительной предоперационной подготовки при хирургическом лечении МРР органов брюшной полости у пациентов с невысоким кардиоваскулярным риском.

При стандартном подходе к предоперационной подготовке госпитальная летальность в раннем послеоперационном периоде после хирургического лечения МРР органов брюшной полости в подгруппе пациентов среднего и высокого кардиоваскулярного риска по индексу RCRI существенно не отличается. При стратификации риска по индексу NSQIP-MICA различия начинают наблюдаются только с 10-х суток послеоперационного периода. При этом подавляющее большинство летальных исходов (54,3 % по шкале RCRI и 69,5 % по шкале NSQIP-MICA) приходится именно на пациентов среднего периоперационного кардиоваскулярного риска.

Реализация предлагаемого алгоритма дополнительного предоперационного обследования приводит к снижению относительного риска развития недостаточности анастомоза в 2,1 раза, острой сердечной недостаточности в 2,3 раза, раневой инфекции в 3,6 раза, острой почечной недостаточности в 5,3 раза, желудочковых аритмий в 5,9 раза, а летального исхода в 2,3 раза (c 18,4 % до 7,9 %) по сравнению со стандартным подходом к подготовке пациентов. Снижение числа осложнений и госпитальной летальности достигается преимущественно за счет пациентов среднего периоперационного кардиоваскулярного риска и, в меньшей степени, высокого;

Важным фактором улучшения результатов хирургического лечения МРР органов брюшной полости является использование комбинированной анестезии, что в сочетании с дифференцированным подходом к предоперационной подготовке и дополнительному обследованию позволяет снизить потребность в интраоперационной вазопрессорной поддержке системной гемодинамики и уменьшить сроки нахождения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Заключение. В настоящее время не существует универсального алгоритма, который бы со 100 % вероятностью прогнозировал неблагоприятный исход оперативного вмешательства. Основной задачей врача-клинициста остается активная комплексная предоперационная подготовка с акцентом на имеющиеся факторы риска [19]. Компонентами этой «риск-снижающей» стратегии являются валидированные клинико-лабораторные и функциональные методики оценки риска осложнений и прогноза, а также современные биомаркеры и рациональная фармакотерапия. Только строгая реализация этих принципов позволит обеспечить снижение госпитальной летальности [20], особенно у пациентов с онкологическими заболеваниями и высокой коморбидностью.

Об авторах

Рафик Джабараилович Кучев

Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

Email: dag_vmrg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2449-1011
SPIN-код: 4454-7582

преподаватель кафедры военно-морской хирургии 

Россия, Санкт-Петербург

Константин Сергеевич Шуленин

Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: shulenink@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3141-7111
SPIN-код: 8476-1052

доктор медицинских наук, доцент, полковник медицинской службы, заместитель начальника кафедры военно-морской терапии

Россия, Санкт-Петербург

Иван Анатольевич Соловьев

Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

Email: ivsolov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9646-9775
SPIN-код: 6703-4852

доктор медицинских наук, профессор, доцент кафедры военно-морской хирургии

Россия, Санкт-Петербург

Дмитрий Александрович Суров

Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

Email: dasurov75@mail.ru
SPIN-код: 5346-1613

доктор медицинских наук, доцент, полковник медицинской службы, начальник кафедры военно-морской хирургии

Россия, Санкт-Петербург

Михаил Сергеевич Коржук

Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

Email: gensurg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4579-2027
SPIN-код: 1031-6315

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры военно-морской хирургии

Россия, Санкт-Петербург

Владимир Юрьевич Филиппов

Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

Email: vladim-filippov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7245-4683
SPIN-код: 6123-6576

кандидат медицинских наук, доцент, подполковник медицинской службы, доцент кафедры военно-морской терапии

Россия, Санкт-Петербург

Марк Сергеевич Тюрюпов

Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

Email: mark.tfyuryupov@icloud.com
ORCID iD: 0000-0002-8366-0594
SPIN-код: 2886-7181

слушатель ординатуры

Россия, Санкт-Петербург

Дмитрий Константинович Шуленин

Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

Email: shulenind@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0000-2393-9879

студент

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы