Отправить статью по E-mail Реконструкция патологических извитостей субкраниального отдела внутренних сонных артерий с использованием доплерографического контроля
- Авторы: Федянин А.В.1, Антонов Г.И.1,2, Чмутин Г.Е.2, Чмутин Е.Г.1,2, Миклашевич Э.Р.1, Гладышев С.Ю.1, Шумаков И.И.1, Мельничук С.В.1, Муминжонова M.М.2
-
Учреждения:
- Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий им. А.А. Вишневского
- Российский университет дружбы народов
- Выпуск: Том 9, № 3 (2023)
- Страницы: 113-119
- Раздел: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
- URL: https://seamed.bmoc-spb.ru/jour/article/view/684
- DOI: https://doi.org/10.22328/2413-5747-2023-9-3-113-119
- ID: 684
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Извитость субкраниального отдела внутренней сонной артерии с диспластическими изменениями в виде аневризм и дивертикулов следует отнести к редкой патологии. При патологии данной локализации открытое оперативное вмешательство является сложным из-за травматичности доступа и высокого риска артерио-артериальной эмболии с развитием нарушения мозгового кровообращения. Предложен метод реконструктивного вмешательства с использованием ультразвукового допплерографического контроля и представлен результат успешного применения данной методики у пациента с патологической извитостью субкраниального отдела внутренней сонной артерии в сочетании с дивертикулами.
Полный текст
Введение. Патологическая извитость внутренней сонной артерии (ВСА) является второй по частоте причиной развития как острой, так и хронической сосудисто-мозговой недостаточности, уступая лишь атеросклеротическому поражению брахицефальных артерий (БЦА).
По данным отечественной и зарубежной литературы, аневризматические изменения артериальной стенки экстракраниального отдела ВСА составляют 1–2 % от всех поражений экстракраниальных отделов ВСА [1].
С середины ХХ века были предложены классификации патологических форм ВСА, но наиболее подходящей с хирургической точки зрения явилась классификация J. Weibel и W. S. Fields, так как в большей степени предопределяла тактику и объем хирургического лечения [2].
На сегодняшний день среди различных видов реконструктивных вмешательств патологической извитости ВСА хирурги используют три основных вида: резекцию избыточности ВСА с редрессацией и реимплантацией в устье ВСА; следующими по частоте являются резекция ВСА с созданием анастомоза по типу «конец в конец» и протезирование ВСА. Однако окончательный выбор метода реконструкции патологической извитости ВСА определяется интраоперационно и основывается на характере поражения, высоте расположения и форме патологической извитости ВСА и взаимоотношении анатомических структур в операционной ране.
Определенные трудности вызывает реконструкция субкраниальных извитостей ВСА, которые располагаются выше линии, соединяющей угол нижней челюсти и верхушки сосцевидного отростка, на уровне первого и второго шейных позвонков. При реконструкциях субкраниальных патологических извитостей ВСА, особенно при кинкинге или петлеобразовании, и наличии грубых морфологических изменений сосудистой стенки в виде дивертикулов и микроаневризм требуется выполнение расширенного доступа для осторожного иссечения спаек в области аневризматических изменений артериальной стенки, что сопряжено с высоким риском диссекции и острого тромбоза артерии, а также тракционным повреждением мягких тканей и черепно-мозговых нервов.
Мы предлагаем вариант хирургической реконструкции патологической извитости субкраниального отдела ВСА в сочетании с дивертикулами и приводим собственное наблюдение.
Материалы и методы. Пациентка А., 47 лет, находилась на стационарном лечении в отделении нейрохирургии ФГБУ «НМИЦ ВМТ им. А. А. Вишневского» (Красногорск) с 08.02.2022 по 22.02.2022. Госпитализирована с жалобами на частое головокружение, тяжесть в голове, постоянное повышенное артериальное давление до 200/110 мм рт. ст., общую слабость.
Среди сопутствующих заболеваний у больной выявлены гипертоническая болезнь; хроническая сердечная недостаточность; сахарный диабет второго типа; диабетическая нефропатия; хроническая болезнь почек; хронический аутоимунный тиреоидит, узловой зоб, эутиреоз; облитерирубщий атеросклероз артерий нижних конечностей; алиментарное ожирение 1-й степени.
В неврологическом статусе: сознание ясное, память и внимание снижены. Положительные рефлексы орального автоматизма. Пальценосовую пробу выполняет с интенцией, отмечен тремор рук. В позе Ромберга пошатывание.
По данным компьютерной томографии (КТ) головного мозга: признаки дисциркуляторной энцефалопатии, маляционный очаг левой лобной доли. При анализе спиральной компьютерной томографии (СКТ–ангиографии) брахиоцефальных артерий (БЦА) отмечается патологическая извитость coiling-субкраниальных отделов обеих внутренних сонных артерий, частичное разобщение виллизиева круга в виде отсутствия задних соединительных артерий с обеих сторон (рис. 1).
Рис. 1. СКТ-ангиография БЦА. Стрелкой указаны субкраниальные патологические извитости ВСА
Техника операции. Под общим обезболиванием в положении больного на спине с поворотом головы в противоположную от вмешательства сторону из линейного разреза по медиальной поверхности левой кивательной мышцы с применением микрохирургической техники и увеличительной оптики послойно тупым и острым способом выделена общая сонная артерия (ОСА) и ее ветви. Поэтапно выделены блуждающий и подъязычный нервы, начальные сегменты наружной сонной артерии (НСА) и ВСА. Коагулировалось и пересекалось каротидное тельце. При ревизии обнаружено «обычное» расположение бифуркации ОСА на уровне С4 шейного позвонка. Выполнена мобилизация бифуркации ОСА. При попытке мобилизировать патологическую петлю ВСА были выявлены два дивертикула в месте наибольших перегибов (рис. 2).
Рис. 2. Интраоперационное фото – мобилизация извитости ВСА, а – дивертикул ВСА; б – петли патологической извитости субкраниального сегмента ВСА
В сложившейся ситуации из-за высокого риска диссекции артерии и ее острого тромбоза на этапе мобилизации извитости ВСА решено выполнить резекцию избыточной длины артерии без полного выделения ВСА на всем протяжении. С помощью допплерографической станции «Ангиодин-2» фирмы «Биосс» и контактного датчика с частотой 16 МГц определено направление кровотока в петлях ВСА (рис. 3, 4).
Рис. 3. Лоцирование направления кровотока с помощью допплерографического контактного датчика 16 МГц.
Рис. 4. Интраоперационно, по данным ультразвуковой допплерографии, визуализируется направление кровотока в проксимальном и дистальном коленах патологической извитости ВСА. а — направление тока крови к датчику; б — направление тока крови от датчика.
После определения проксимального и дистального колена извитости, участвующих в образовании патологической петли ВСА, выполнялось пережатие артерии выше бифуркации и дистально перед входом в полость черепа и отсечение этих сегментов от извитости с созданием между ними анастомоза по типу «конец в конец». Дистальный и проксимальный сегменты резецированной ВСА сшивались нитью Prolene 6.0. Следующим этапом выделялся из окружающих тканей резецированный участок патологической извитости ВСА (рис. 6).
Рис. 5. Анастомоза ВСА по типу «конец в конец» показан синей стрелкой. 1 – ВСА; 2 – НСА
Рис. 6. Резецированная извитость ВСА с дивертикулами.
Результаты. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Неврологически с положительной динамикой регрессировала умеренная общемозговая симптоматика, уменьшилась астенизация.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки после операции. При контрольном осмотре через 3 месяца состояние больной удовлетворительное, неврологический статус без отрицательной динамики.
Обсуждение. Хирургическое лечение патологической извитости ВСА заключается в ее редрессации за счет резекции избыточной длины патологической извитости с низведением ВСА и последующей реимплантацией в устье ВСА или наложением анастомоза между дистальной и проксимальной культей ВСА, или протезированием.
При выполнении реконструкции дистальной извитости ВСА первым этапом необходимо выделить патологическую извитость на всем ее протяжении для наложения адекватного анастомоза, что осложнено близким расположением околоушной железы, черепно-мозговых нервов, глоточного нервного сплетения. Для этого рядом авторов [3–8] были предложены различные доступы хирургического лечения дистальных извитостей, основной целью которых являлось расширение анатомического коридора и увеличение угла обзора с одновременным снижением рисков травматизации черепно-мозговых нервов. Наименее травматичным с достаточным обзором дистальных сегментов ВСА на сегодняшний день является метод, разработанный Н. Г. Хоревым и соавт. [9]. Однако наличие дивертикулов и/или микроаневризм является существенным фактором риска диссекции и острого тромбоза артерии на этапе выделения патологической извитости. Даже при особенно осторожном иссечении спаек в области деформации сохраняется высокая вероятность церебральной эмболии тромботическими массами.
На основании нашего опыта мы предлагаем метод реконструкции субкраниальных извитостей сонных артерий с использованием ультразвукового допплерографического (УЗДГ) контроля, а отсутствие осложнений подтверждает эффективность данного хирургического метода.
Заключение. Таким образом, применение УЗДГ-контроля при реконструкции субкраниальной извитости ВСА в сочетании с аневризматическими дивертикулами позволяют минимизировать травматизацию окружающих тканей и существенно снизить риск периоперационных осложнений.
Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства, согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).
Наибольший вклад распределен следующим образом: вклад в концепцию и план исследования — А. В. Федянин, Г. И. Антонов, Г. Е. Чмутин. Вклад в сбор данных — С. Ю. Гладышев, И. И. Шумаков, С. В. Мельничук, M. М. Муминжонова. Вклад в анализ данных и выводы — А. В. Федянин, Г. И. Антонов, Е. Г. Чмутин. Вклад в подготовку рукописи — А. В. Федянин, Э. Р. Миклашевич, С. Ю. Гладышев.
Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.
Special contribution: AVF, GIA, GEC contribution to the concept and plan of the study. SYuG, IIS, SVM, MM contribution to data collection. AVF, GIA, EGC contribution to data analysis and conclusions. AVF, ERM, SYuG contribution to the preparation of the manuscript.
Потенциальный конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Соответствие принципам этики. Информированное согласие на публикацию данного клинического случая от пациента получено.
Adherence to ethical standards. Informed consent to the publication of this clinical case has been received from the patient.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Funding. The study was carried out without additional funding.
Об авторах
Алексей Викторович Федянин
Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий им. А.А. Вишневского
Email: fedianin.a@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6717-2021
врач-нейрохирург, аспирант кафедры нервных болезней и нейрохирургии
Россия, г. КрасногорскГеннадий Иванович Антонов
Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий им. А.А. Вишневского; Российский университет дружбы народов
Email: a.g.i@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-6201-9207
доктор медицинских наук, врач-нейрохирург, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии
Россия, г. Красногорск; МоскваГеннадий Егорович Чмутин
Российский университет дружбы народов
Email: chmutin_ge@rudn.ru
ORCID iD: 0000-0002-3323-508X
доктор медицинских наук, врач-нейрохирург, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии
Россия, МоскваЕгор Геннадьевич Чмутин
Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий им. А.А. Вишневского; Российский университет дружбы народов
Email: echmutin@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0003-0341-5693
врач-нейрохирург, асcистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии
Россия, г. Красногорск; МоскваЭдуард Решардович Миклашевич
Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий им. А.А. Вишневского
Email: ed1@uniscan.ru
ORCID iD: 0000-0002-2704-6063
врач-нейрохирург
Россия, г. КрасногорскСтанислав Юрьевич Гладышев
Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий им. А.А. Вишневского
Email: gladishev_stas@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1378-816X
врач-нейрохирург
Россия, г. КрасногорскИгорь Иванович Шумаков
Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий им. А.А. Вишневского
Email: doctor.29@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4926-9249
врач-нейрохирург
Россия, г. КрасногорскСергей Васильевич Мельничук
Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий им. А.А. Вишневского
Email: tvtit144@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8822-7880
врач-нейрохирург
Россия, г. КрасногорскMафтунабону Муйдинжон кизи Муминжонова
Российский университет дружбы народов
Автор, ответственный за переписку.
Email: bonny_dirl93@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-3937-2525
врач-нейрохирург, аспирант кафедры нервных болезней и нейрохирургии
Россия, МоскваСписок литературы
- Шойхет Я. Н., Хорев Н. Г., Куликов В. П. Патологическая извитость внутренней сонной артерии и ее хирургическое лечение // Проблемы клинической медицины. 2005. № 1. С. 80–90 [Shojhet Ya. N., Khorev N. G., Kulikov V. P. Pathological tortuosity of the internal carotid artery and its surgical treatment. Clinical Medicine, 2005, №1: pp. 80–90 (In Russ.)].
- Weibel J., Fields W. S. Tortuosity, coiling and kinking of the internal carotid artery. II. Relationship of morphological variation to cerebrovascular insufficiency. Neurology, 1965, № 15, pp. 462–468.
- Hye R. J., Mackey A., Hill M. D., Voeks J., Cohen D.J., Wang K., Tom M., Brott T. G. Incidence, outcomes and effect on quality of life of crania nerve injury (CNI) in the Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST). J Vasc Surg., 2015, Vol. 61, № 5, 1208–1214. https://doi.org/ 10.1016/j.jvs.2014.12.039
- Schauber M. D., Fontanelle L. J., Solomon J. W., Hanson T. L. Cranial/cervical nerve dysfunction after carotid endoarterectomy. J Vasc Surg., 1997;25(3):481-487. PMID: 9081129.
- Покровский А. В., Белоярцев Д. Ф., Колосов Р. В. Что влияет на стандарты «качества» выполнения каротидной эндартерэктомии? Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. T. 9, № 3. C. 80–87 [Pokrovskiy A. V., Beloyartsev D. F., Kolosov R. V. What influences the “quality” standards of carotid endarterectomy? Angiologists and Vascular Surgeons, 2003, Vol. 9, № 3, pp. 80–87 (In Russ.)].
- Nelson S. R., Schow S. R., Stein S. M., Read L. A., Talkington C. M. Enhanced surgical exposure for the high extracranial internal carotid artery. Ann Vasc Surg., 1992, Vol. 6, № 5, pp. 467-472. https://doi.org/10.1007/BF02007006
- Devlin M. A., Hoffmann K. D., Johnson W. D. Comparison of mandibular surgical techniques for accessing cranial base vascular lesions. Skull Base. 2003; Vol. 13, № 2, 65–72. https://doi.org/10.1055/s-2003-820560
- Valentini V., Fabiani F., Nicolai G., Torroni A., Battisti A., Iannetti G., Irace L., Faccenna F., Siani A., Pascucci M., Valentini F. B. Surgical approach to the third area of the internal carotid artery through vertical osteotomy of the mandibular ramus: case report. J Craniofac Surg., 2002, Vol. 13, № 6, pp. 816–820. PMID: 12457099.
- Хорев Н. Г., Беллер А. В., Шойхет Я.Н., Куликов В.П. Хирургическое лечение патологической извитости внутренней сонной артерии у детей. Барнаул: АГМУ. 2004. C. 59–74 [Khorev N. G., Beller A. V., Shojkhet Ya. N., Kulikov V. P. Surgical treatment of pathological tortuosity of the internal carotid artery in children. Barnaul: Altai State Medical University, 2004, pp. 59–74. (In Russ.)].
Дополнительные файлы
