Issue of pancreatodigestive anastomosis insolvency in pancreatoduodenectomy

Full Text

Введение. Актуальность лечения новообразований билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) определяется, прежде всего, их распространенностью, которая по данным литературы, составляет до 15 % всех новообразований желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). К данной патологии относятся опухоли головки поджелудочной железы (ПЖ), двенадцатиперстной кишки (ДПК), большого дуоденального сосочка (БДС), терминального отдела холедоха. Согласно клиническим рекомендациям, «Рак поджелудочной железы» МЗ РФ от 2017 г. заболеваемость ЗНО ПЖ в России в 2015 г. составила среди мужчин – 12,96; среди женщин – 11,36 на 100 тыс. населения. Согласно данным Глобальной онкологической обсерватории (Global Cancer Observatory – GLOBOCAN) за 2018 г., заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) ПЖ остается высокой и составляет 6,0 на 100 тыс. населения в мире, при летальности 4,5 %. Заболеваемость в РФ в 2018 г., согласно источникам, составила 13,39; летальность – 6,78 %. Злокачественные новообразования ПЖ среди онкологии БПДЗ встречаются в 54–77,3 % всех случаев. Рак большого дуоденального соска (БДС) является вторым (10,1–18,3 % случаев) по частоте ЗНО БПДЗ. Реже встречается рак терминального отдела холедоха, заболеваемость которым составляет – 0,84 случая на 100 тыс. населения. Несмотря на стремительное совершенствование помощи онкологическим больным, в настоящее время единственным радикальным методом лечения ЗНО БПДЗ является панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Объем и травматичность операции обусловливают высокий процент послеоперационной летальности, которая, по данным современной литературы, составляет до 5 % [1, 2]. Осложнения после ПДР наблюдаются в 35–60 % случаев, основным из которых является несостоятельность панкреатодигестивного соустья (до 30 %) и формирование послеоперационной панкреатической фистулы (ПОПФ), которая определяет также развитие других, более серьезных осложнений (внутрибрюшное кровотечение, абсцесс, задержка стула, полиорганная недостаточность, сепсис) [1–3].

Материалы и методы. Аналитический обзор был проведен с использованием медицинской базы данных PubMed. Изучено более 40 отечественных и более 110 зарубежных публикаций по проблеме несостоятельности панкреатодигестивных анастомозов в период с 1995 по 2023 г.

Результаты. В 2005 г. Международной группой по изучению панкреатической фистулы (International Study Group of Pancreatic Fistula – ISGPF) ПОПФ была определена как нарушение герметичности между ПЖ и окружающими тканями и попадание сока в окружающее пространство [4]. Согласно результатам данного исследования, диагноз ПОПФ следует устанавливать при наличии на 3-и сутки после операции уровня амилазы в отделяемом по перипанкреатическому дренажу в 3 раза выше уровня амилазы в сыворотке крови.

При дальнейшем анализе ПОПФ возникла потребность их стратификации в соответствии с тяжестью и выбором лечебной тактики. Впервые необходимость этого в своей статье отметили T. Hackert и соавт. в 2016 г. [5]. Послеоперационную панкреатическую фистулу разделили на классы А, В и С. В качестве определяющих критериев ПОПФ класса В выделили достаточность малоинвазивного лечения возникших осложнений, к которым относятся ограниченное скопление жидкости, кровотечение из сосудов области ПЖ, признаки развивающейся инфекции без развития органной недостаточности. При неэффективности основных направлений мультимодального подхода показана релапаротомия, и пациентов этой группы следует отнести к С-классу.

В 2016 г. коллективом ISGPF было принято решение класс А больше не относить к истинным панкреатическим фистулам и фактическим осложнениям, а трактовать как «биохимическая утечка» (biochemical leckage – BL), так как в этом случае ПОПФ не имеет клинической значимости: не подразумевает отклонения от нормального протекания послеоперационного периода и не влияет на продолжительность пребывания в стационаре [6]. Класс B и С предложено относить к клинически значимым ПОПФ (табл. 1).

 

Таблица 1. Критерии послеоперационных панкреатических фистул классов BL, В, С

Table 1. Criteria for postoperative pancreatic fistulas of classes BL, B, C

Критерии панкреатической фистулы	BL	B	C
Содержание амилазы в дренажной жидкости в 3 раза больше, чем в сыворотке	+	+	+
Наличие перипанкреатического дренажа более 3 нед	-	+	+
Клинически значимые отклонения в управлении фистулой	-	+	+
Интервенционное дренирование	-	+	+
Ангиографические мероприятия, связанные с вызванными фистулой кровотечениями	-	+	+
Повторные операции, связанные с фистулой	-	-	+
Признаки инфицирования, связанные с фистулой	-	+ (без органной недостаточности)	+ (с органной недостаточностью)
Органная недостаточность, связанная с фистулой	-	-	+
Летальные исходы, связанные с фистулой	-	-	+

 

Для класса В характерно отклонение от нормального течения послеоперационного периода, признаки инфекции, необходимость оставления дренажа на срок более 3 нед с необходимостью эндоваскулярной остановки кровотечения или интервенционного дренирования (ИД), и что самое главное, – положительный эффект после малоинвазивных вмешательств.

Критериями ПОПФ класса С являются необходимость открытого вмешательства при неэффективности малоинвазивного лечения, развитие органной недостаточности, а также летальный исход. В случае внезапной смерти (инфаркт миокарда, ТЭЛА, почечная недостаточность), вызванной ПОПФ класса В, фистула сразу становится С-класса [6].

Пересмотренная и дополненная классификация ПОПФ 2016 г. во многом удовлетворяет периоперационному ведению больных, однако остается необходимость оценки риска ПОПФ на до-, и интраоперационном этапе с целью выбора варианта формирования панкреатодигестивного анастомоза, а также дифференцированного подхода в лечении ПОПФ и ее осложнений.

Многие авторы предпринимали попытки оценить значимость тех или иных факторов и предложить наиболее объективную шкалу оценки риска. В 2015 г. C. Shubert и соавт. [7] предложили 10-балльную шкалу оценки факторов, которой в настоящее время пользуются большинство хирургов при операциях на ПЖ (табл. 2). Шкала разработана на основе ретроспективного анализа лечения 233 пациентов с 2002 по 2007 г. Согласно общему количеству баллов, в соответствии с данной шкалой выделяют 4 группы риска: от 0 до 2 – незначительный риск; от 1 до 2 – низкий риск; от 3 до 6 баллов – промежуточный риск; от 7 до 10 баллов – высокий риск.

 

Таблица 2. Шкала оценки риска развития послеоперационной панкреатической фистулы

Table 2. Postoperative pancreatic fistula risk score

Фактор риска	Проявление	Балл
Текстура поджелудочной железы	Плотная	0
	Мягкая	2
Диагноз	Аденокарцинома поджелудочной железы / панкреатит	0
	Ампулярная, дуоденальная, кистозная, островковая трансформация	1
Диаметр главного панкреатического протока, мм	≥5	0
	4	1
	3	2
	2	3
	≤1	4
Интраоперационная кровопотеря, мл	≤ 400	0
	401–700	1
	701–1000	2
	1000	3

 

Недостаток классификации – ее субъективность в отношении интраоперационной оценки ткани ПЖ, являющейся, по мнению многих исследователей, важным фактором развития ПОПФ. В связи с этим, по данным инструментальных исследований, многими учеными перспективным представляется оценка строения ПЖ.

В 2018 г. C. Nahm и соавт. [8] установили прямую зависимость между увеличением плотности ПЖ (HU) в нативном изображении; уменьшении отношения между плотностью в портально-венозной фазе к нативной плотности; количеством ацинарных клеток при послеоперационном гистологическом исследовании и развитием ПОПФ, что имеет важную практическую ценность в предоперационном прогнозировании развития данного осложнения. В работе J.-H. Kang и соавт. [9] отмечена корреляция между снижением коэффициента усиления при контрастировании в равновесную фазу КТ до операции и развитием ПОПФ.

D. Dinter и соавт. [10] на основании исследования корреляции ПОПФ после ПДР и коэффициента интенсивности сигнала (ИС) (артериальная фаза/портально-венозная фаза) при МРТ в предоперационном периоде установили, что единственным предиктором ПОПФ является значение коэффициента ИС > 1,1, текстура ПЖ при этом интраоперационно субъективно определялась как «мягкая».

Поджелудочная железа богатая железистыми клетками и менее фиброзированная лучше кровоснабжается, за счет чего контрастное вещество быстрее накапливается и выводится в портально-венозную фазу [11]. При фиброзном перерождении ПЖ интенсивность сигнала заметно снижена в панкреатическую фазу и увеличена в портально-венозную фазу [12]. L. Delrue и соавт. [13] утверждают, что плотность ПЖ, богатой ацинарными клетками, при нативном исследовании выше по сравнению с ПЖ с хроническим панкреатитом.

В литературе имеются сведения о корреляции данных КТ, МРТ и таких гистологических показателей, как жировая инфильтрация и уровень фиброза ПЖ, что имеет важное практическое значение для прогнозирования ПОПФ в предоперационном периоде. Фиброз ПЖ снижает риск развития ПОПФ [14], при этом его распространенность коррелирует с диаметром главного панкреатического протока (ГПП) [15]. Жировая дистрофия является фактором риска развития ПОПФ и ассоциирована с другими установленными факторами риска фистулы, такими как мужской пол, индекс массы тела (ИМТ) более 25, уровень висцерального ожирения измеренным на КТ уровнем на основании площади подкожного жира (> 84 см²) [16]. Из предоперационных биохимических показателей, согласно некоторым исследованиям, большую роль играет кишечная эластаза, коррелирующая с плотностью ацинарных клеток на КТ и уровнем послеоперационной амилазы дренажной жидкости. У пациентов с увеличенной продукцией данного фермента риск ПОПФ значительно выше [9].

Обсуждение. По мнению большинства хирургов, на сегодняшний день основным фактором профилактики послеоперационной панкреатической фистулы является выбор оптимального варианта панкреатодигестивного анастомоза. Предложено несколько сотен методик формирования соустья, однако нет единого универсального оперативного метода.

Некоторыми хирургами разработаны стратегии выбора методики [17], например, панкреатоеюнальный анастомоз (ПЕА) и его модификации чаще применяются при более твердой ПЖ и диаметре ГПП более 3 мм. Тонкая кишка представляется преимущественным выбором для анастомоза вследствие хорошего кровоснабжения и подвижной брыжейки. Наиболее распространенным является анастомоз «конец железы в бок кишки» с применением шва «проток-в-слизистую», при котором сопоставление слизистых предотвращает от прямого контакта панкреатического сока со срезом ПЖ, способствуя более быстрому заживлению [18–22]. Распространены также модификации данной методики: матрасный шов с адаптацией протока и слизистой кишки – Blumgart [23, 24], методика «целующегося анастомоза» [23, 25].

При «мягкой» железе, узком панкреатическом протоке, а также его рассыпном типе строения методами выбора являются инвагинационный ПЕА [26, 27] и инвагинационный панкреатогастроанастомоз (ПГА). Среди основных методов формирования ПЕА выделяют инвагинационный (dunking) анастомоз «конец-в-бок» [23, 28], методику «телескопа» [23, 29], а также «укрепленный» анастомоз, предложенный и разрабатываемый группой китайских хирургов [23, 30].

Многими хирургами методом выбора признается ПГА. Его преимущества заключаются в том, что желудок имеет толстую стенку, которая лучше держит швы, лучше кровоснабжается. Это благоприятствует более скорому заживлению анастомоза. Среди других преимуществ – близкое расположение культи ПЖ к задней стенке желудка и доступность ее для анастомоза, кислая pH, а также отсутствие энтерокиназы, которые необходимы для превращения пепсиногена в пепсин, трипсиногена в трипсин и последующей активации протеолитических ферментов, что способствует профилактике несостоятельности анастомоза [3]. Самая распространенная методика ПГА описана C. Bassi в 2006 г. [31].

Согласно данным, полученным современным метаанализом, и больших рандомизированных контролируемых исследований, показано, что существенные различия в частоте развития ПОПФ после ПГА и ПЕА отсутствуют [32, 33].

Одним из основных вопросов, связанных с оперативным этапом, является дренирование ГПП. Анастомотические стенты протоков ПЖ – это одна из стратегий «смягчения фистулы». Обоснование трансанастамозного стентирования включает отведение ферментов ПЖ, декомпрессию остатка ПЖ и помощь в наложении швов панкреатокишечного анастомоза.

В литературе имеются противоречивые данные по трансанастомотической установке стента в панкреатический проток. В двух рандомизированных контролируемых клинических исследованиях (РККИ) не было обнаружено преимуществ в уменьшении свищей от использования внутренних стентов [11, 12]. Ретроспективное исследование D. Dinter и соавт. [10] показало, что использование внутренних стентов может привести к неблагоприятным исходам у пациентов, особенно у пациентов с повышенным риском ПОПФ. В то время как внутренние стенты имеют спорную ценность, внешние панкреатические стенты, по-видимому, полезны для снижения частоты клинически значимой ПОПФ.

В большинстве работ прослеживается эффективность наружного чрескожного дренирования ГПП. В Японии, согласно работе W. Kimura и соавт. [34], стентирование ГПП является стандартной процедурой и объясняется следующими причинами:

1. Проще определить переднюю стенку анастомоза;
2. Проще определить просвет протока при его прошивании;
3. Отсутствует риск прошивания задней стенки протока;
4. Стенка протока при установленном стенте расслабляется и проще накладывать нити.
5. Poon и соавт. [35] в РККИ сравнили наружное стентирование ГПП и отсутствие панкреатических стентов у 120 пациентов, перенесших ПДР. В группе со стентированием частота панкреатических свищей была значимо ниже, чем в группе без стента (6,7 % против 20 %). P. Pesseaux и соавт. провели многоцентровое проспективное РККИ наружного дренирования панкреатического протока, показавшее снижение количества фистул и общей заболеваемости после ПДР у пациентов с высоким риском (мягкая структура ПЖ и нерасширенный панкреатический проток) [36].

Важным фактором, способствующим развитию ПОПФ, считается наличие и длительность стояния перипанкреатического дренажа. В 2021 г. G. Marchegiani и C. Bassi определили показания для его установки на основании степени риска развития ПОПФ (рис. 1). У пациентов с незначительным риском ПОПФ рекомендовано отказаться от установки дренажа [37, 38], а у пациентов с уровнем амилазы в дренажной жидкости на 1-е сутки менее 5000 Ед/л удалить дренаж на 3-и сутки [39]. Показано, что раннее удаление дренажа не ведет к увеличению послеоперационных осложнений [40]. В работе M. Sierzega и соавт. [41] показано, что 65 % всех послеоперационных жидкостных скоплений протекают бессимптомно, рассасываются самостоятельно и не требуют проведения дополнительного лечения.

 

Рис. 1. Введение перипанкреатического дренажа

Fig. 1. Introduction of peripancreatic drainage

 

Тактика лечения ПОПФ определяется классом данного осложнения. При «биохимической утечке» отсутствуют недренируемые скопления жидкости и редко возникает клинически значимая воспалительная реакция. Поэтому в данном случае показано динамическое наблюдение и удаление перипанкреатического дренажа при отделяемом менее 100 мл в сутки [42].

Класс клинически значимой ПОПФ определяется в соответствии с классификацией ISGPF от 2016 г. и подразумевает активную хирургическую тактику (рис. 2).

 

Рис. 2. Ведение пациентов с послеоперационной панкреатической фистулой

Fig. 2. Management of patients with postoperative pancreatic fistula

 

С развитием интервенционных методов в последние десятилетия отмечается переход от более к менее инвазивному хирургическому и консервативному лечению ПОПФ.

При обнаружении недренируемого жидкостного скопления или выявлении кровотечения из области анастомоза / культи ПЖ фистула переходит в класс В. На первом этапе предпринимаются попытки малоинвазивного лечения (рентгенэндоваскулярного лечения и ИД) с последующей динамической оценкой эффективности на КТ и УЗИ [43, 44]. Удаление дренажа возможно только после полного прекращения отделения жидкости по дренажу и после контрольной фистулографии. Также по показаниям проводится антибактериальная терапия, эндоскопическое дренирование ГПП. Применяются аналоги соматостатина [45–47].

У гемодинамически нестабильных пациентов, при невозможности ИД и артериальной эмболизации, развитии сепсиса показано срочное выполнение оперативного вмешательства первым этапом.

Несмотря на значительные успехи в малоинвазивных методах лечения, около половины пациентов с фистулой класса В нуждаются в оперативном лечении. Отсутствие положительного эффекта после дренирования, продолжающееся аррозивное кровотечение, а также развитие органной недостаточности являются показаниями для релапаротомии [4].

У гемодинамически нестабильного пациента, при клинически незначимой ПОПФ показано оперативное вмешательство в сокращенном объеме (дренирование области анастомоза с/без закрытия остатка ПЖ).

У гемодинамически стабильных пациентов, при выраженном спаечном процессе, отсутствии панкреонекрозов выполняются панкреас-сохраняющие операции. Ушивание дефекта анастомоза является минимальным по агрессивности и наименее продолжительным методом, однако наложение швов в условиях воспалительной реакции может вести к повторному развитию несостоятельности и прогрессированию осложнений [48]. Также некоторыми хирургами выполняются повторное наложение ПДА, наружная или внутренняя вирсунгостомия. Некоторыми хирургами предложена и выполняется конверсия ПЕА в ПГА («salvage pancreatogastrostomy») (рис. 3) [49, 50].

 

Рис. 3. Методы панкреас-сохраняющих операций: А – наружная вирсунгостомия, дренирование области анастомоза; Б – дренирование области анастомоза; В – закрытие остатка поджелудочной железы (ушивание / использование клея), дренирование области анастомоза; Г – внутренняя вирсунгостомия, дренирование области анастомоза; Д – окончательная тотальная панкреатэктомия с/без оставления остатка поджелудочной железы; Е – конверсия панкреатоеюноанастомоза в панкреатогастроанастомоз

Fig. 3. Methods of pancreas-preserving operations: A – external virsungostomy, drainage of the anastomosis area; Б – drainage of the anastomosis area; B – closure of the residual pancreas (suturing / use of glue), drainage of the anastomotic area; Г – internal wirsungostomy, drainage of the anastomosis area; Д – final total pancreatectomy with / without leaving a residue of the pancreas; E – conversion of pancreatoenteroanastomosis to pancreatogastoanastomosis

 

Окончательным вариантом лечения тяжелой фистулы класса С со значительным разрывом анастомоза, панкреонекрозом является тотальная панкреатэктомия (ТПЭ) с/без сохранения остатка ПЖ. Несмотря на высокую летальность, по данным разных авторов (табл. 3), развитие экзокринной и эндокринной недостаточности является операцией «спасения» при ПОПФ класса С.

 

Таблица 3. Результаты окончательной тотальной панкреатэктомии при послеоперационной панкреатической фистуле

Table 3. Results of the final total pancreatectomy in postoperative pancreatic fistula

Автор (год)	Выборка	Частота фистулы, n (%)	Релапаротомия при фистуле, n (%)	Окончательная тотальная панкреатэктомия, n (%)	Смертность после тотальной панкреатэктомии (%)
Garnier (2021)	450	77 (17,1)	30 (6,7)	21 (4,7)	23,8
Luu (2020)	722	125 (17,3)	23 (3,2)	19 (2,6)	36,8
Wronski (2019)	616	67 (10,9)	43 (7,0)	17 (2,8)	47,1
Nentwich (2015)	521	нет данных	нет данных	20 (3,8)	55
Almond (2014)	1232	нет данных	нет данных	38 (3,1)	52,6
Balzano (2014)	669	201 (30)	37 (5,5)	14 (2,1)	21,4
Ribero (2013)	370	112 (30,3)	47 (10,8)	23 (6,2)	43,4
Paye (2013)	254	нет данных	21 (8,2)	4 (1,6)	50
Govil (2012)	208	нет данных	12 (5,8)	2 (0,9)	50
Xu (2010)	963	103 (10,7)	12 (1,2)	5 (0,5)	20
Fuks (2009)	680	111 (16,3)	36 (5,3)	2 (0,3)	50
Haddad (2009)	117	35 (29,9)	14 (12)	5 (4,3)	40
Bechieller (2008)	403	нет данных	12 (2,9)	8 (2,0)	50
Muller (2006)	н/д	нет данных	нет данных	23 (н/д)	39,1
Tamijmarane (2006)	599	нет данных	нет данных	23 (3,8)	56,5
De Castro (2005)	459	41 (8,9)	нет данных	9 (2,0)	0
Gueroult (2004)	282	38 (13,5)	нет данных	8 (2,8)	37,5
Schlitt (2002)	441	33 (7,5)	29 (6,6)	10 (2,3)	80
Van Berge (1998)	269	29 (10,8)	нет данных	8 (3,0)	0
Farley (1996)	458	нет данных	нет данных	17 (3,7)	23,5
Cullen (1994)	375	66 (17,6)	18 (4,8)	7 (1,9)	71,4
Smith (1992)	479	нет данных	нет данных	11 (2,3)	63,6

 

Появляющиеся возможности коррекции эндокринной и экзокринной недостаточности, совершенствование хирургической техники и периоперационного ведения больных заставляют ученых сравнивать результаты и совершенствовать показания к панкреас-сохраняющему лечению и выполнению ТПЭ [51]. Однако на сегодняшний день нет рандомизированных исследований, посвященных данной проблеме. Большинство исследований представлены обсуждением отдельных клинических случаев.

Y. M. Zhou и соавт. [52] в своей обзорной статье обобщили неутешительные результаты 8 исследований дренирования области культи ПЖ при ПОПФ класса С у 48 пациентов. Повторная релапаротомия потребовалась 9 (30 %) из 30 пациентов, подлежащих оценке. Причина дальнейшей релапаротомии у этих 9 пациентов не указана. Госпитальная летальность наступила у 23 (47,9 %) пациентов. Причинами смерти были полиорганная недостаточность и сепсис у 6 пациентов, у остальных 17 пациентов о причине смерти не сообщалось.

G. Wiltberger и соавт. [53] у пациентов с клинически значимой ПОПФ выполняли разобщение ПДА. Культя тонкой кишки была ушита, ГПП оставался открытым. К культе ПЖ устанавливали дренаж для промывания и два дренажа к области анастомоза для оттока отделяемого (рис. 4). Повторных вмешательств по поводу осложнений ПОПФ не потребовалось ни в одном случае. У 1 пациента возникло кровотечение, которое остановилось самостоятельно. Послеоперационный сахарный диабет развился у одного пациента. У 3 (27%) пациентов сформировались панкреатические свищи, которые закрылись в диапазоне 28–60 сут. 90-дневная летальность составила 15,3 %. Достаточная эндокринная функция, низкая смертность и приемлемое качество жизни, по мнению авторов, позволяют считать данный метод простой и осуществимой альтернативой тотальной панкреатэктомии.

 

Рис. 4. Разобщение панкреатодигестивного анастомоза, дренирование остатка поджелудочной железы [53]

Fig. 4. Dissociation of pancreatodigestive anastomosis, drainage of the residual pancreas [53]

 

В исследовании G. Balzano и соавт. [54] авторы сравнили результаты лечения клинически значимой фистулы у 31 пациента. В 1-й представленной группе пациентам выполнены панкреас-сохраняющиеся вмешательства (релапаротомия, санация, дренирование области ПЖ, а также резекция петли кишки с ПДА, окклюзия ГПП Проламином, Ethicon). Во 2-й группе пациентам проведены окончательная ТПЭ, спленэктомия, трансплантация аутологичных эндокринных островков. По сравнению с первой группой ТПЭ сопровождалась значимо большей продолжительностью операции и кровопотерей при ХП. Однако разница в операционной кровопотере не была значимой после учета существенного увеличения количества повторных операций после операции по сохранению ПЖ. Кроме того, не было выявлено существенной разницы в послеоперационной летальности, частоте осложнений, продолжительности койко-дня.

D. Ribero и соавт. [55] сравнили результаты оперативного лечения 32 пациентов с ПОПФ класса С. В 1-й группе выполнялась панкреатостомия с наружным дренированием ГПП и формированием ПДА вторым этапом, во 2-й группе всем была выполнена ТПЭ. Продолжительность операции, количество повторных релапаротомий, длительность нахождения в стационаре, частота осложнений существенно не отличались, при ТПЭ значимо выше послеоперационная летальность. Формирование анастомоза вторым этапом было возможно у 7 (77,8 %) из 9 пациентов 1-й группы и не было зарегистрировано никаких дополнительных серьезных осложнений или смертности.

В обоих предыдущих исследованиях частота ПОПФ составила 30 %, однако ТПЭ в исследовании G. Balzano выполнено в 15 % случаях, в исследовании D. Ribero в 38 %. Это связано с различиями показаний для панкреас-сохраняющих вариантов лечения. В первом случае это гемодинамическая нестабильность, выраженный спаечный процесс в области анастомоза и остатка ПЖ, отсутствие некрозов железы. Во втором случае наружное дренирование ГПП выполняли при тяжелой несостоятельности (разрыве) ПДА.

Сохраняющие ПЖ методы лечения, такие как окклюзия протока, наружная или внутренняя вирсунгостомия и спасительная панкреатогастростомия дают противоположные результаты. Исследования показали, что эти методы лечения, по сравнению с ХП, связаны со значительно более высокой частотой повторных лапаротомий (59 % против 7%; p = 0,003) [55], более длительным пребыванием в стационаре [56] и обнадеживают показатели выживаемости [57].

S. Satoi и соавт. [58] сравнили результаты ПДР и ТПЭ при ПАК ПЖ. Группы по 45 человек были сопоставимы по возрасту, полу, статусу резектабельности и неоадъювантной терапии. Высокая хирургическая агрессия при ТПЭ обусловила значимо большие величины кровопотери, гемотрансфузии. При этом процент послеоперационных осложнений, летальности не отличался. Также не было различий в радикальности выполненных вмешательств. Онкологические результаты лечения были значимо хуже в группе ТПЭ в связи с большей распространенностью первичной опухоли, расположением опухоли в головке и теле ПЖ.

Подобные результаты описаны в работах M. Müller и соавт. [59], а также в популяционном исследовании H. Nathan и соавт. [60]. Последнее показало, что при сравнении ТПЭ и резекции ПЖ (ПДР и дистальная резекция ПЖ) по поводу ПАК ПЖ не было различий не только в частоте послеоперационной смертности, но и в отдаленных онкологических результатах.

Эндокринную и экзокринную недостаточность после ТПЭ в своей работе оценили W. Wu и соавт. [61]. Летальный исход на момент проведения исследования отмечен у 86 пациентов из 186 после ТПЭ. Причиной смерти в большинстве случаев (n = 65) явилось прогрессирование заболевания. Среди выживших пациентов медиана наблюдения составила 5,9 года. Только 1 пациент умер от осложнений сахарного диабета. Все 36 пациентов, принявших участие в опросе, получали адекватную заместительную терапию ферментными препаратами и инсулином. Качество жизни пациентов было сравнимо с таковым у пациентов, имеющих сахарный диабет по другим причинам.

Сопоставимые краткосрочный и отдаленные результаты ТПЭ и ПДР, а также высокая летальность и частота осложнений у пациентов с ПОПФ 3-го класса диктуют необходимость исследования возможности выполнения ТПЭ у таких пациентов на первом этапе.

Такое исследование провели G. Marchegiani и соавт. [62]. Так, HR-PD определяли в соответствии с альтернативной оценкой риска фистулы. Сто одному пациенту с высоким риском ПОПФ была выполнена ПДР, 86 пациентам – ТПЭ. В послеоперационном периоде во 2-й группе наблюдались более низкие показатели постпанкреатэктомического кровотечения (15 % против 28 %; р < 0,05), замедленного опорожнения желудка (16 % против 34 %; р < 0,05), сепсиса (10 % против 31%; р < 0,05) и осложнений Clavien-Dindo ≥ 3 (19 % против 31 %; р < 0,05) и имели более короткую среднюю продолжительность пребывания в стационаре (10 дней против 21 дня; р < 0,05). Частота ПОПФ в группе высокого риска фистулы составила 39 %. Смертность была сопоставима между 2 группами (3 % против 4 %).

G. Capretti и соавт. [63] также оценили результаты ТПЭ у пациентов с высоким риском ПОПФ (≥ 7 баллов). Панкреатодуоденальная резекция выполнена 35 пациентам с панкреатоеюнальным анастомозом, 27 — с ТПЭ. Общая частота осложнений была значительно выше в 1-й группе (95 % против 59 %; p = 0,005), а частота серьезных осложнений была незначительно выше (Clavien-Dindo ≥ 3) (43 % против 26 %; p = 0,192). У 49 % пациентов после ПДР сформировалась клинически значимая ПОПФ. Медиана послеоперационной продолжительности госпитализации составила 15 дней в 1-й группе и 12 дней во 2-й (р = 0,043). Релапаротомию чаще выполняли пациентам 1-й группы (17 % против 11 %; p = 0,719). Решение о выполнении ТПЭ принималось интраоперационно. Чаще это были пожилые пациенты с более высоким баллом по шкале ASA, более высоким ИМТ с наличием сахарного диабета.

Тотальная панкреатэктомия может быть альтернативой выполнению панкреатодигестивного анастомоза у тщательно отобранных пациентов высокого риска ПОПФ, для которых польза от отсутствия осложнений, ранняя выписка из учреждения превышает вред от осложнений, связанных с отсутствием ПЖ. К ним относятся пациенты, которым показана адъювантная химиотерапия.

Заключение. Проблема несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза и развития послеоперационной панкреатической фистулы является актуальной и во многом нерешенной. Набирающий обороты мультимодальный и мультидисциплинарный подход очертили круг вопросов, лежащих в нескольких плоскостях: в выборе метода формирования панкреатодигестивного анастомоза; решении о дренировании панкреатического протока; ранней диагностике формирования ПОПФ и дифференцированном подходе к лечению несостоятельности. Проблема ранних и поздних послеоперационных осложнений панкреатодуоденальной резекции и ПОПФ, в частности, требует дальнейшего анализа и накопления опыта в вопросах оценки риска, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства, согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Наибольший вклад распределен следующим образом: концепция и план исследования – Д. А. Суров, К. Г. Шостка, С. В. Мулендеев, В. В. Панов. Вклад в сбор данных —А. Д. Казаков, А. В. Шубин, Сизоненко Н. А. Вклад в анализ данных и выводы — А. Д. Казаков, А. В. Шубин, Н. А. Сизоненко Вклад в подготовку рукописи — Д. А. Суров, К. Г. Шостка, С. В. Мулендеев, А. Д. Казаков, А. В. Шубин, Н. А. Сизоненко

Author contribution. All authors equally participated in the preparation of the article in accordance with the ICMJE criteria.

Special contribution: DAS, KGSh, SVM, VVP contribution to the concept and plan of the study. ADK, AVSh, NAS contribution to the collection and mathematical analysis of data. DAS, KGSh, SVM, ADK, AVSh, NAS contribution to the preparation of the manuscript.

Потенциальный конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.

Финансирование. Авторы не имеют финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Funding. No author has a financial or property interest in any material or method mentioned.

About the authors

Dmitry A. Surov

Military Medical Academy named after S. M. Kirov

Email: utvm1468@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4519-0018

Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Naval Hospital Surgery of the Military Medical Academy named after S.M. Kirov

Russian Federation, St. Petersburg

Kirill G. Shostka

Military Medical Academy named after S. M. Kirov; Clinic of high medical technologies named after N. I. Pirogov

Email: kirill_shostka@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2654-1190
SPIN-code: 3473-3484

Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor, Department of Naval Hospital Surgery, Military Medical Academy. S.M. Kirova, Head of the Oncology Department No. 2 of the Clinic of High Medical Technologies named after N.I. Pirogova

Russian Federation, St. Petersburg; St. Petersburg

Sergey V. Mulendeev

Military Medical Academy named after S. M. Kirov

Email: xeryrgoid@mail.ru
SPIN-code: 9001-8451

surgeon, Head of the department of the clinic of the Naval Hospital Surgery of the Military Medical Academy named after S.M. Kirov

Russian Federation, St. Petersburg

Vyacheslav V. Panov

1602 Military Clinical Hospital

Email: fgku_1602_vkg@mail.ru

Cand. of Sci. (Med.), Chief Surgeon of the Southern Military District of the Armed Forces of the Russian Federation, 1602 Military Clinical Hospital

Russian Federation, Rostov-on-Don

Alexander D. Kazakov

1602 Military Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: kazakovad.97@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2239-287X
SPIN-code: 2055-6172

surgeon, Head of the reception department (medical triage and evacuation) of the Medical Department (SpN) 1602 Military Clinical Hospital

Russian Federation, Rostov-on-Don

Andrey V. Shubin

Military Medical Academy named after S. M. Kirov

Email: shubin-av@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0223-3521

Cand. of Sci. (Med.), Senior Lecturer, Department of Hospital Surgery, Military Medical Academy named after S. M. Kirov

Russian Federation, St. Petersburg

Nikolay A. Sizonenko

Military Medical Academy named after S. M. Kirov

Email: n_sizonenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6455-0894

Cand. of Sci. (Med.), Assistant Professor of the Department of Naval Surgery of the Military Medical Academy named after S. M. Kirov

Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files